4.7 Nervo mediano: Síndrome do Túnel do Carpo

A STC é a neuropatia compressiva mais comum, causada pela compressão do nervo mediano (fig 1) ao nível do punho, abaixo do ligamento transverso do carpo.

Os fatores de risco incluem sexo feminino, obesidade, gravidez, uso excessivo das mãos em tarefas repetitivas e doenças associadas. Os sintomas mais comuns são dor, adormecimento e formigamento nos dedos polegar, indicador e médio, especialmente durante o sono ou atividades manuais.

O diagnóstico baseia-se na avaliação clínica, em testes provocativos como o de Phalen, e na eletroneuromiografia, que mede a gravidade da compressão.

O tratamento inclui redução da atividade manual, imobilização com órtese, infiltração local com corticosteroide e, em casos refratários, cirurgia.

A STC é a neuropatia compressiva mais comum, relacionada à compressão do nervo mediano ao nível do punho, abaixo do ligamento transverso do carpo (Fig. 1 e 2).

O nervo mediano (Fig 1) origina-se das raízes C6 a T1 da medula espinhal, atravessa o plexo braquial, segue pelo braço e antebraço até alcançar a mão, onde passa sob o ligamento transverso do carpo, sendo frequentemente comprimido nesse ponto.

A figura 2 ilustra a passagem do nervo mediano abaixo do ligamento transverso do carpo a esquerda e a área de alteração da sensibilidade (na palma e no dorso da mão) a direita.

Os fatores predisponentes para a STC incluem: idade avançada, sexo feminino, obesidade, gravidez, esforço repetitivo das mãos e doenças associadas como diabetes, hipotireoidismo e artrite reumatoide.

Os principais sintomas da STC são dor, parestesias (adormecimento e formigamento) localizadas do primeiro ao quarto dedos da mão, especialmente o terceiro (Fig. 3). A apresentação pode ser unilateral ou bilateral.

Os sintomas pioram com a manutenção prolongada de certas posições (como uso de teclado ou mouse) ou com movimentos repetitivos, e podem melhorar com a mudança de posição da mão. A dor característica da STC deve ser predominante na mão, e não no cotovelo, ombro ou coluna cervical, o que ajuda a diferenciá-la de outras condições associadas frequentemente, como epicondilite lateral, dores cervicais e de ombro.

Nos casos leves a moderados, o tratamento conservador é a primeira escolha. A cirurgia é indicada para casos moderados refratários e para formas graves. As medidas incluem (fig 4):

• Redução da atividade manual e melhora da ergonomia;
• Controle de fatores associados (obesidade, diabetes, hipotireoidismo, etc.);
• - Uso de órtese de punho durante o dia e à noite (fig 4a e 4b), preferencialmente com o paciente deitado de lado, mantendo a mão sobre o quadril;
• Evitar posições que comprimam o punho, como dormir sobre a mão;
• Infiltração local com corticosteroides  (fig 4c)pode proporcionar melhora significativa;
• Segundo o Projeto Diretrizes (AMB e ANS), o uso de ultrassom terapêutico por até sete semanas também pode ser eficaz;
• Anti-inflamatórios podem ser usados a curto prazo, caso não haja contraindicações, especialmente se houver sinais de sinovite ou inflamação.

O tratamento cirúrgico é indicado quando:

• O tratamento conservador falha;
• Há perda persistente da sensibilidade ou atrofia tenar;
• A ENMG demonstra comprometimento moderado a grave.

A técnica tradicional é a cirurgia aberta, realizada por ortopedista de mão ou neurocirurgião, sob anestesia local (Fig 5). Consiste na secção do ligamento transverso do carpo.Na figura 5 pode-se ver a abertura da pele e do subcutâneo (em anarelo) e o ligamento transverso do carpo seccionado).

 O uso de órtese é mantido no pós-operatório por algumas semanas. A recuperação é gradual, com melhora clínica evidente em dois meses e resultados mais significativos em até um ano. A taxa de sucesso gira entre 85% e 95%, excetuando-se casos muito avançados. A técnica endoscópica, menos invasiva, tem sido cada vez mais adotada na atualidade, também se baseia na secção do ligamento transverso do carpo e apresenta bons resultados.