6.4 Neuropatia multifocal: Diabetes mellitus

Resumo

A polineuropatia distal e simétrica (PSD) é a forma mais comum da neuropatia diabética (figura 1), ocorrendo em 50% dos pacientes. Evolutivamente, a PSD mantém simetria quanto ao comprometimento progressivo dos membros, do tronco e da cabeça, poupando o dorso (figura 2); nessas regiões, assimetrias podem ocorrer em menos de 1% dos pacientes diabéticos, na forma de mononeuropatia, radiculoplexopatia e radiculopatia truncal, refletindo a heterogeneidade da neuropatia diabética em sentido amplo. É importante o reconhecimento e a diferenciação dessas neuropatias em relação à PSD, em virtude das diferenças nos tratamentos. A radiculoplexopatia (figura 4) ainda é uma neuropatia pouco conhecida no meio leigo e médico; assemelha-se, em grande parte, à síndrome de Guillain-Barré, porém com diferenças clínicas e terapêuticas.

Simetria e assimetria
A PSD é a forma mais comum da neuropatia diabética, ocorrendo em 50% dos pacientes. Os sintomas iniciais são sensitivos, localizados nos dedos dos pés, evoluem proximalmente e, quando atingem o nível do joelho (figura 2), comprometem de forma similar e distal os membros superiores; e, quando atingem o nível do cotovelo, comprometem a região central do abdome e, posteriormente, o vértice craniano, resultando em um padrão conhecido como “bota, luva, avental e boné”, decorrente da degeneração distal dos axônios. Dentro desse processo e padrão, qualquer assimetria de sintomas neuropáticos do lado direito em relação ao esquerdo, ou no sentido podal em relação ao cranial, deve ser avaliada no contexto das neuropatias assimétricas: mononeuropatia ou radiculoplexopatia.

Mononeuropatias

É muito citado na literatura que a prevalência de mononeuropatias é maior em diabéticos do que na população geral, mas poucos estudos epidemiológicos confirmam tal hipótese, excetuando-se a oftalmoplegia e a paralisia facial.
Nervos cranianos. Predomina em pacientes com mais de 50 anos, afetando mais comumente os nervos oculomotor, facial, abducente e troclear. No caso do nervo oculomotor, a oftalmoplegia é precedida por dor retro-orbitária severa, persistente por vários dias, seguida de ptose palpebral e dificuldade para elevar, abaixar e realizar o deslocamento medial do globo ocular. Uma característica importante da oftalmoplegia no DM é que a pupila, em geral, não é comprometida, diferenciando-a daquela decorrente de compressão por aneurisma da artéria comunicante posterior. A RNM é importante para diferenciar a oftalmoplegia de lesões estruturais e inflamatórias. Caso a pupila esteja comprometida, é importante a avaliação radiológica para investigação de aneurisma. A recuperação ocorre, na maioria dos casos, em 3 a 6 meses.
Paralisia facial (Bell). O DM é um fator de risco para paralisia facial (Neckel N et al., 2025). O quadro clínico, o prognóstico e o tratamento são similares aos da população geral, excetuando-se a terapia com corticosteroides, que deve ser avaliada em termos de risco-benefício no DM.
Nervos espinhais. As neuropatias compressivas mais frequentes, como a síndrome do túnel do carpo (capítulo 4.7), neuropatia do nervo ulnar no cotovelo (síndrome do túnel cubital), neuropatia do nervo peroneal na cabeça da fíbula e a meralgia parestésica, têm manifestações clínicas e tratamento similares aos da população geral, considerando-se, obviamente, os riscos individuais.

Radiculoplexopatia.

O termo radiculoplexopatia é relativamente novo na literatura neurológica, sendo utilizado tanto em textos de referência mais antigos (Llewelyn DR et al., 2005) quanto em mais recentes (Pasnoor M et al., 2013). Ele incorpora descrições anteriores dessa neuropatia, previamente descrita como neuropatia proximal do diabetes mellitus (Said G et al., 2007), amiotrofia diabética e síndrome de Bruns-Garland.
É uma neuropatia assimétrica, inflamatória por microvasculite, monofásica, aguda a subaguda, com manifestações predominantemente proximais, uni ou bilaterais, dos membros inferiores e, mais raramente, dos membros superiores (radiculoplexopatia cervicobraquial). A RPL apresenta uma prevalência de aproximadamente 4,16 casos por 100.000 habitantes no condado de Olmsted (EUA), sendo considerada a neuropatia inflamatória mais frequente nessa população, superando inclusive a síndrome de Guillain-Barré (Ng OS et al., 2019). A literatura não cita quadro respiratório significativo na RPL.

Apresentação.

A RPL é uma neuropatia que afeta mais homens acima de 50 anos, sendo mais frequente no DM tipo 2 do que no DM tipo 1, existindo também uma forma não diabética, um pouco mais rara. É duvidoso se o início da RPL está relacionado ao controle glicêmico, podendo, inclusive, ser a primeira manifestação do DM, ou mesmo estar associada à polineuropatia distal simétrica. 

O termo RPL refere-se ao fato de que a fraqueza muscular envolve múltiplas raízes, e não um único nervo. Por exemplo, quando se observa fraqueza na extensão do joelho ou um pé caído, o exame clínico e a eletroneuromiografia revelam comprometimento além do nervo femoral e peroneal.
Dor severa no dorso, quadril e região proximal da coxa é o sintoma inicial, seguida de fraqueza e atrofia no membro em dias a semanas; fraqueza distal do mesmo ocorre, mas o predomínio é proximal. O quadro pode ser confundido com neoplasia, em virtude da substancial perda de peso do paciente. O exame revela paciente com estado geral comprometido, emagrecido, com manifestações uni ou bilaterais, como atrofia proximal da coxa, fraqueza no membro afetado com predomínio proximal, reflexos aquileu e patelar diminuídos, podendo ocorrer pé caído e associação com polineuropatia simétrica distal.
Evolução. A RPL é, na maioria dos casos, uma condição monofásica, com taxas de recidiva de 5–20% e remissão, com ou sem sequelas, dentro de meses; frequentemente evolui para o membro contralateral em semanas ou meses. O quadro é progressivo por meses, podendo, raramente, chegar a 18 meses.

Variantes mais raras.

Radiculoplexopatia cervicobraquial. Em 33% dos casos, a RPL pode acometer músculos dos membros superiores, formando uma radiculoplexopatia cervicobraquial (RPCB), com manifestações similares às da RPL.
Radiculopatia truncal. Em aproximadamente 12% dos pacientes, desenvolve-se quadro com dor irradiada para o tórax ou abdome, sendo frequentemente confundido com herpes zoster e doenças intratorácicas e/ou intra-abdominais. Nessa região, ocorre fraqueza dos músculos intercostais e abdominais, e o abdome pode formar um abaulamento ou pseudo-hérnia abdominal.
Amiotrofia uni ou bilateral das coxas, com ou sem dor, podendo inclusive ser simétrica; essa forma pode corresponder à amiotrofia femoral e à neuropatia diabética proximal dos membros inferiores (Said G et al., 2007).
Forma sensitiva pura. Rara e, nesses casos, enquanto o exame clínico mostra apenas alteração de sensibilidade, a eletroneuromiografia revela alterações motoras, não sustentando a existência de uma forma verdadeiramente sensitiva pura (Ng PS et al., 2019).
Radiculoplexopatia não diabética. Uma forma similar à RPL diabética, ocorrendo em pacientes não diabéticos; entra nos diagnósticos de radiculopatias e plexopatias não diabéticas, sem alterações estruturais na RNM.

Diagnóstico e tratamento
A VHS pode estar elevada, em geral abaixo de 50 mm/h, e o LCR mostra elevação proteica de 60–100 mg, ocasionalmente até 400 mg/dL. A RPL diferencia-se da multineuropatia das vasculites, pois, nestas, as provas reumatológicas encontram-se alteradas, predomina déficit e dor distal e assimétrica, enquanto, na RPL, o predomínio é proximal. A RPL é um quadro prolongado por meses, e a ENMG pode demorar mais de 15 dias para evidenciar uma neuropatia axonal.
A desinervação na ENMG deve ocorrer em mais de dois segmentos da região envolvida. Por exemplo: 1) nos membros, deve ser evidenciada na musculatura apendicular proximal e distal e na musculatura paravertebral correspondente; e 2) no tronco, na musculatura paravertebral abdominal e/ou torácica. Lesão estrutural do plexo lombossacro e cervicobraquial deve ser excluída por RNM. No caso da neuropatia truncal, deve ser feito diagnóstico diferencial com doenças de órgãos internos.
No tratamento, deve-se inicialmente tranquilizar o paciente de que, apesar da severidade, a recuperação lenta é a regra. O principal tratamento da RPL é de base imunológica, com corticoterapia ou imunoglobulina EV, devendo-se sempre avaliar vantagens e desvantagens da corticoterapia no DM. Segue-se o tratamento da dor neuropática dentro do protocolo tradicional. Pode ser necessário tratar depressão e ansiedade com antidepressivo dual. A fisioterapia deve dar enfoque na reabilitação motora da parede torácica, abdominal e do quadríceps, podendo ser necessário o uso de uma órtese em um membro inferior, quando o déficit motor do quadríceps dificultar a marcha.

O infarto muscular diabético

O IMD (miionecrose diabética) é uma complicação rara do DMT1 e DMT2, de longa duração e mal controlados, associada à nefropatia, retinopatia e neuropatia. Manifesta-se com dor muscular aguda, edema, endurecimento e limitação funcional, geralmente sem trauma ou febre, afetando principalmente o quadríceps, embora panturrilha e outros músculos também possam ser acometidos de forma uni ou bilateral. O mecanismo provável é a microangiopatia diabética, levando à isquemia, reperfusão, inflamação local e estado pró-trombótico. Os exames laboratoriais são inespecíficos, podendo ocorrer elevação de VHS, PCR e CK. A RNM é o exame de escolha, mostrando edema muscular e hipersinal em T2/STIR, frequentemente associado a edema fascial e subcutâneo. A ultrassonografia pode auxiliar no diagnóstico diferencial com TVP e abscesso. A biópsia muscular é o padrão-ouro, mas deve ser evitada. Os principais diagnósticos diferenciais incluem trombose venosa profunda, piomiosite, fasciite necrosante, tumores musculares e miosites inflamatórias. O tratamento é conservador, com repouso, analgesia, AINEs, controle glicêmico rigoroso e fisioterapia. A melhora geralmente ocorre em 2–8 semanas, porém a recorrência pode atingir 35–50% dos casos; cirurgia raramente é necessária.

Referências

•    Horton WB, Taylor JS, Ragland TJ, Subauste AR. BMJ Open Diabetes Res Care. 2015 Apr 24;3(1):e000082. •    Llewelyn JG, Tomlinson DR, Thomas PK. Diabetic neuropathies. In: Dyck PJ, Thomas PK, eds. Peripheral Neuropathy. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. 
•    Nascimento OJM et al. Rev Dor. 2016;17:46-51. 
•    Neckel N et al. Eur J Neurol. 2025 Aug;32(8):e70336. 
•    Ng PS et al. Neurology. 2019 Mar 12;92(11):e1188-e1194. 
•    Pasnoor M et al. Neurol Clin. 2013 May;31(2):447-462. 
•    Patel SV et al. Ophthalmology. 2005 May;112(5):760-763. 
•    Said G. Arq Neuropsiquiatr. 2007;65(4B):1272-1278.