7.8 Dor neuropática

Resumo
A dor neuropática (DN) surge por lesão ou doença do sistema somatossensitivo, em qualquer nível, do nervo periférico ao cérebro (figura 1). O diagnóstico e tratamento da DN deve seguir quatro passos: 1) identificar os sintomas com um questionário específico, como o DN4 (o mais simples); 2) estabelecer a localização da lesão responsável pela DN (nervo, medula ou cérebro); 3) confirmar o diagnóstico por métodos radiológicos ou eletrofisiológicos; e 4) tratar a causa de base por abordagem multidimensional, farmacológica e não farmacológica.
Os tratamentos com evidência (Soliman N et al. 2025) incluem: 1) antidepressivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina, duloxetina e venlafaxina; 2) tratamento local com patch de capsaicina 8%, creme de capsaicina, emplastro de lidocaína 5% e toxina botulínica; 3) a revisão de Soliman et al. marca a entrada oficial da EMTr sobre o córtex motor primário (M1) no tratamento da dor neuropática.

DN central e periférica

Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define dor neuropática (DN) como a dor que surge como consequência direta de lesão ou doença do sistema somatossensitivo. O termo lesão refere-se a alterações demonstráveis por exames diagnósticos ou por traumatismo direto, com lesões macro ou microscopicamente identificáveis. O sistema somatossensitivo refere-se às informações sensoriais provenientes do corpo, incluindo as vísceras, e não às modalidades sensoriais especiais, como visão e audição. As principais estruturas envolvidas na dor neuropática são o nervo periférico e o sistema ascendente da dor, conhecido como trato espinotalâmico e suas conexões (figura 1). Quando ocorre lesão ou doença nestas estruturas dor pode ocupar parcial ou totalmente a área do nervo lesado, assim como pode ter caráter migratório dentro desta área (figuras 2 a 5).

DN periférica.

No sistema nervoso periférico, a DN pode decorrer de mononeuropatia (figura 2), polineuropatias, multineuropatias e radiculopatias (figura 3). Nesse contexto, a polineuropatia simétrica distal do diabetes é a causa mais frequente de DN no mundo. Também são frequentes as neuropatias compressivas, como as síndromes do túnel do carpo e do túnel cubital, além das radiculopatias e da neuralgia pós-herpética.
A dor neuropática central medular é mais rara e ocorre por lesão das vias sensitivas da medula espinal. As causas mais comuns incluem traumatismo raquimedular, mielites inflamatórias, esclerose múltipla, compressão medular degenerativa e tumores medulares (figura 3A e 3B).

A DN central

A DN central medular (figura 3) é mais rara e ocorre por lesão das vias sensitivas da medula espinal. As causas mais comuns incluem traumatismo raquimedular, mielites inflamatórias, esclerose múltipla, compressão medular degenerativa e tumores medulares (figura 3A e 3B). 

DN central do tronco cerebral (Figura 4B) ocorre principalmente por lesões envolvendo o trato espinotalâmico e os núcleos sensitivos do tronco encefálico. As causas mais frequentes são infartos bulbares ou pontinos, esclerose múltipla, hemorragias do tronco encefálico e tumores ou cavernomas tronculares. A síndrome de Wallenberg (figura 4B) é uma das apresentações mais clássicas. 

A DN central encefálica (figura 4 A) ocorre principalmente por lesões do tálamo, cápsula interna, córtex sensitivo e conexões talamocorticais. As causas mais frequentes são AVC talâmico, AVC da cápsula interna, esclerose múltipla e traumatismo cranioencefálico. A síndrome talâmica de Déjerine-Roussy é a forma clássica e neste caso, a dor/disestesia talâmica pode variar desde acometimento hemi-corporal contralateral até padrões segmentares, frequentemente predominando em face, região perioral e extremidades distais da mão e do pé (figura 4A).

Topografia e mecanismo da DN.

 A dor neuropática localiza-se sempre dentro de uma área neuroanatômica (figuras 2 a 5), ocupando esse território de forma total ou parcial e também pode ter caráter migratório dentro desta área. No exemplo da polineuropatia distal simétrica do diabetes (figura 2), os sintomas de dor neuropática podem localizar-se no território distal dos pés, enquanto a perda da sensibilidade tátil pode estender-se até os joelhos. Na dor neuropática central do AVC, a fraqueza pode ocupar toda uma metade do corpo, enquanto a dor neuropática pode coincidir com esta área ou restringir-se ao braço ou à perna. Na dor neuropática central medular, o déficit sensitivo ocorre distalmente ao nível da lesão (por exemplo, T12), enquanto a dor neuropática pode manifestar-se em territórios ainda mais distais. Nas mono, multi e polineuropatias periféricas, a dor também permanece dentro do território sensitivo do nervo, de forma total ou parcial (Figura 2 e 3). 
Os mecanismos envolvidos na DN são variados. Na periferia, ocorre hiperexcitabilidade de fibras nervosas lesadas, descargas ectópicas e sensibilização periférica. No sistema nervoso central, ocorre perda de inibição, sensibilização central e reorganização maladaptativa das vias sensitivas. Alterações gliais, inflamatórias e dos sistemas descendentes moduladores da dor também participam do processo. O resultado é a geração anormal de dor, manifestando-se como queimação, choques, alodinia e hiperalgesia.

Diagnóstico da DN pelo DN4

A sintomatologia da DN é bastante variada, e a forma mais simples de identificá-la é o inventário de dor neuropática DN4 (tabela 1). Outro inventário também útil, porém um pouco mais complexo que o DN4, é o LANSS. O principal aspecto do DN4 é priorizar os sintomas essenciais dentro de uma sintomatologia muito variada.
Na primeira etapa do diagnóstico pelo DN4, das 10 questões propostas, deve-se atribuir 1 ponto para cada resposta “sim” e 0 ponto para cada resposta “não”. A dor será diagnosticada como DN caso o escore total seja ≥ 4/10 pontos.
Na questão 1, deve-se interrogar o paciente sobre a ocorrência de queimação, frio doloroso e choque elétrico, sintomas geralmente facilmente reconhecidos pelo paciente.
Na questão 2, deve-se investigar a presença de sintomas adicionais, como formigamento, alfinetadas, agulhadas, adormecimento e coceira.
Na questão 3, deve-se marcar se, na região comprometida, existe redução da sensibilidade (hipoestesia) ao contato com mecha de algodão ou à picada de agulha; dor em uma área com redução de sensibilidade é um achado marcante da DN.
Na questão 4, deve-se marcar se, dentro da área comprometida, a dor pode ser provocada por escovação; nesse caso, o sintoma investigado é a alodinia, ou seja, dor desencadeada por estímulo habitualmente não doloroso (tato).

Confirmação do diagnóstico de DN

O DN4 possibilita o diagnóstico clínico da DN, após o qual deve-se buscar sua confirmação etiológica e topográfica. A RNM pode demonstrar lesões do sistema nervoso central, como AVC e traumatismo medular, além de lesões da coluna vertebral, como hérnias de disco. A ENMG pode confirmar lesões do sistema nervoso periférico comprometendo fibras mielinizadas de grande calibre, como polineuropatias, mononeuropatias e radiculopatias. Nas neuropatias periféricas envolvendo fibras de pequeno calibre, o diagnóstico torna-se mais desafiador, e alguns testes ainda pouco disponíveis em nosso meio incluem histoquímica de pele para fibras finas, microscopia confocal de córnea e potenciais evocados por laser.
Caso a DN não seja confirmada pelos testes descritos, o diagnóstico será considerado provável ou possível. A polineuropatia diabética dolorosa, quando afeta apenas fibras finas, enquadra-se nessa condição, com ENMG normal e diagnóstico predominantemente clínico. Dessa forma, o diagnóstico de DN apresenta limitações, podendo ser predominantemente clínico, como na neuralgia pós-herpética e na neuralgia do trigêmeo.

Tratamento da DN

O principal tratamento da DN é etiológico, ou seja, voltado à causa de base, associado ao tratamento farmacológico e não farmacológico. Nas neuropatias compressivas, como as síndromes do túnel do carpo, do túnel cubital e as radiculopatias, o tratamento geralmente é inicialmente conservador, sendo o tratamento cirúrgico indicado quando a compressão é importante. A descompressão cirúrgica também pode ser aplicada em lesões medulares, como tumores e hérnias de disco, e em lesões centrais, como tumores e malformações. O tratamento metabólico é aplicável nas neuropatias diabética e urêmica; reposição deve ser realizada nas neuropatias por deficiência de vitamina B12 e hipotireoidismo; pulsoterapia com corticosteroides pode ser indicada nas multineuropatias vasculíticas. Neuropatias tóxicas podem melhorar com suspensão, redução ou troca de medicamentos, como nas neuropatias por platinas (quimioterapia), antirretrovirais (neuropatia do HIV) e uso excessivo de vitamina B6.
O tratamento da dor neuropática foi revisado recentemente (Soliman N et al. 2025). O estudo destaca que a heterogeneidade fisiopatológica da dor neuropática provavelmente reduz a magnitude média do efeito terapêutico nos ensaios clínicos, reforçando a necessidade de abordagens individualizadas e de medicina de precisão. As evidências são as seguintes:
- Primeira linha: Antidepressivos tricíclico, amitriptilina/nortriptilina), pregabalina/gabapentina, duloxetina e venlafaxina
- Segunda linha: Capsaicina 8% patch, creme de capsaicina e lidocaína 5% emplastro, 
- Terceira linha: Toxina botulínica tipo A, EMTr e opioides/tramadol
Com essa revisão, a EMTr passa a integrar oficialmente as recomendações internacionais NeuPSIG 2025 para dor neuropática crônica. A melhor evidência atual é para estimulação de alta frequência sobre o córtex motor primário (M1), geralmente contralateral à dor, com excelente perfil de segurança. O mecanismo provável envolve modulação talamocortical e ativa

Referências

•    Soliman N et al. Lancet Neurol. 2025;24:413-428. 
•    Finnerup NB et al. Lancet Neurol. 2015;14:162-173. 
•    Finnerup NB et al. Physiol Rev . 2020; 101: 259–301
•    Haanpää M et al. Pain. 2011;152:14-27. 
•    Rosner J et al. Nat Rev Dis Primers. 2023 Dec 21;9(1):73
•    Shintani S et al. Am J Neuroradiol. 2000 Mar;21(3):515-20.
•    van Hecke O et al. Pain. 2014;155:654-662. 
•    Bouhassira D et al. Pain. 2008;136:380-387.