4.4 Neuropatia Radial no Braço: Trauma, Compressão e Paralisia do Sábado à Noite

Resumo. Existem dois tipos comuns de neuropatia radial no braço: traumática (NRT) e compressiva (NRC). Neste grupo, incluem-se os casos conhecidos como paralisia do tipo sábado à noite (PSN). A NRT e a NRC são clinicamente similares, apresentando-se com a mão caída ou mão em gota (fig. 1), fraqueza na extensão da mão e do punho, perda de sensibilidade no dorso da mão e, mais raramente, dor. A maioria das NRC e NRT por trauma de baixa energia recuperam-se espontaneamente ao contrário das NRT por trauma de alta energia que podem necessitar de tratamento cirúrgico, quando a lesão é aberta e quando não mostra recuperação clínica, na eletroneuromiografia e no ultrassom transcorridos 3 meses do evento traumático

O que é NRT . O nervo radial (fig. 2) origina-se na medula espinhal nas raízes de C5 a C8 (T1), passa por todos os troncos do plexo braquial, desce pelo braço curvando-se em torno da goteira espiral do úmero e, no cotovelo, divide-se em um ramo superficial e no nervo interósseo posterior.

O nervo radial pode ser lesado em qualquer ponto de seu trajeto, sendo mais vulnerável a trauma e compressão na goteira espiral (fig. 4), devido à sua passagem por um canal com assoalho ósseo (úmero) e teto formado pelo músculo tríceps.

A NRC e a NRT são clinicamente similares, diferindo no contexto de apresentação. A NRT ocorre em situações de trauma evidente: quedas, fraturas, contusões sem fratura, lacerações, ferimentos por arma branca ou de fogo etc. As fraturas do osso úmero são as mais importantes. Uma revisão da literatura com 536 pacientes (Shao et al., 2005) evidenciou que a NRT ocorre em 11,8% das fraturas de úmero, principalmente no terço médio e distal. Outra revisão (Li Y et al., 2013) identificou 307 casos de NRT, a maioria deles decorrentes de traumas fechados e de baixa energia, como quedas da própria altura (fig. 4b).

Traumas de alta energia (fig. 4d), são acidentes automobilísticos, quedas além da própria altura, esmagamentos, ferimentos por arma de fogo, etc. que embora menos comuns, apresentam maior risco de lesão e sequelas.

As NRT também podem ser classificadas em abertas ou fechadas: nas abertas, há exposição dos tecidos internos; nas fechadas, não há comunicação com o meio externo. Na NRT sofrer lesão por vários mecanismos: secção completa (neurotmese) com perda de segmento (Fig. 5A1); esmagamento (Fig. 5A2); aprisionamento (fig. 5B) e; estiramento (fig. 5C). Secção quando completa corresponde a neurotmese e quando parcial a axonotmese, estiramento leva a perda de fibras e consequente axonotmese, aprisionamento pode levar a compressão, esmagamento, estiramento etc. 

O que é a NRC. No contexto da NRC, embora possa ocorrer após traumas leves, os principais fatores de risco estão relacionados à pressão externa prolongada sobre o nervo, no braço ou axila, como no uso prolongado de muletas (fig. 4a), e nos casos de aleitamento sob sedação como na anestesia geral, intoxicação alcoólica (fig. 4c), coma etc.Nessas condições, ao acordar ou recuperar a consciência, o indivíduo percebe a mão caída. Esse achado leva muitos pacientes e familiares a suspeitarem de acidente vascular cerebral. O termo "paralisia do sábado à noite" é uma expressão tradicionalmente usada na neurologia para descrever a paralisia causada por compressão prolongada durante o sono após embriaguez, como nas posições ilustradas na figura 4c. Evidentemente, as NRC são lesões fechadas. 

Diagnóstico. A NRT, NRC e PSN apresentam manifestações clínicas semelhantes, incluindo déficit motor na mão e punho, levando à postura de queda do punho e dedos — aparência conhecida como mão em gota ou mão caída (fig. 1). Isso resulta da fraqueza dos músculos extensores do punho e dedos, inervados pelo nervo radial. Também pode haver déficit de sensibilidade (adormecimento) na área inervada pelo nervo radial, principalmente no dorso da mão.

Na NRC, embora possa haver evento traumático, este é geralmente de baixa magnitude. Em muitos casos, o quadro é notado ao acordar, seja em estado normal, pós-embriaguez ou pós-anestesia. Como não há, muitas vezes, trauma evidente, pacientes, familiares e até médicos podem inicialmente suspeitar de AVC.

No diagnóstico diferencial da NRT e NRC, lembramos que o nervo radial pode ser lesado em locais variados de seu trajeto. Quando a lesão é isolada como na NRC e NRT ocorre uma mononeuropatia; quando a lesão do nervo radial é comum com outros nervos,  diz-se que a neuropatia radial é associada, conforme ocorre em diabetes, hanseníase, vasculite, doença do neurônio motor, neuropatia multifocal etc., muitos desses casos são estudados como multi e polineuropatias

Exames complementares incluem radiografias para avaliar fraturas, ultrassonografia e/ou RNM para verificar a continuidade do nervo. É fundamental agendar a ENMG para 3 semanas e 3 meses após o início do quadro, o que permite distinguir três padrões:

1. Mielinopatia (neuropraxia): recuperação em até 3 meses.
2. Axonotmese: mostra sinais de regeneração na ENMG em até 3 meses.
3. Neurotmese: ausência de recuperação na ENMG após 3 meses, indicando cirurgia.

Tratamento Cirúrgico.  A indicação cirúrgica baseia-se na avaliação clínica, radiológica e ENMG. Martins RS et al. (2013) definem no Brasil os critérios (fig. 6):

• Lesões abertas: exigem reparo imediato, especialmente nas lacerações completas.
• Lesões fechadas: aguarda-se até o 3º mês pós-trauma para avaliar recuperação espontânea em casos de neuropraxia ou axonotmese.

Em uma série de 120 pacientes com NRT grave (Kim et al., 2001), 37 (38%) tiveram recuperação com tratamento conservador. Dos 83 restantes, 27 foram tratados com sutura, 25 com neurólise e 34 com enxerto. Os autores enfatizam que a cirurgia precoce favorece a recuperação funcional. Atrasos superiores a 6 meses comprometem a evolução, especialmente nas lesões com secção completa do nervo (neurotmese), nas quais a atrofia muscular irreversível já se instala. As sequelas são estabelecidas após 2 anos, quando cessa a reinervação muscular periférica. A partir daí, déficits motores são considerados definitivos, embora possam ser amenizados com técnicas de plasticidade neural, neuromodulação, transferências tendíneas ou neurais.

Tratamento Conservador. Os casos de NRC com neuropraxia (fig. 6) geralmente têm boa evolução com tratamento conservador (Wilburn AJ et al., 2005). Para a NRT, a revisão de Li Y et al. (2013) mostra que 70–90% dos pacientes apresentam boa recuperação com tratamento conservador. A evolução é menos favorável nos traumas de alta energia com descontinuidade do nervo, exigindo abordagem cirúrgica na época apropriada (3–4 meses). 

O tratamento conservador pode durar de alguns meses nos casos leves, podendo chegar a mais de ano nos casos mais graves e cirúrgicos. É importante ressaltar que a recuperação do nervo é espontânea, sendo essencial também tratar doenças de base, como diabetes, insuficiência renal, deficiência de B12, alcoolismo, entre outras.

Cuidados pessoais ajudam a evitar agravamentos, como higienização e proteção do membro com órtese. Devido ao déficit sensitivo e motor, o membro pode sofrer traumas adicionais, queimaduras, infecções ou osteomielite. A órtese temporária para mão caída melhora estética e função. Dor neuropática é rara na NRT e NRC, sendo tratada conforme protocolos clássicos, destacando-se o uso de adesivos de lidocaína, que proporcionam alívio significativo. A fisioterapia é indicada para todos os pacientes, com foco no fortalecimento da musculatura extensora, prevenção de contraturas em flexão e preservação da amplitude de movimento. Para reduzir o edema, recomenda-se elevar o membro diariamente.

Os detalhes do tratamento conservador e cirúrgico são aprofundados no capítulo sobre trauma de nervo.

Referências

1. Arnold WD et al. Muscle Nerve 2012: 45; 893–895.
2. Hegeman EM et al. Cureus. 2020 Nov 15;12(11):e11490
3. Ekholm R et al. J Bone Joint Surg Br. 2006 Nov;88(11).
4. Kim DH et al. J Neurosurg. 2001 Oct;95(4):573–83.
5. Li Y et al. PLoS One. 2013 Nov 8;8(11):e78576.
6. Shao YC et al. J Bone Joint Surg Br. 2005 Dec;87(12):1647–52