5.3 Polineuropatia: Diabetes Mellitus
Resumo.
A neuropatia é a complicação mais prevalente do diabetes, ocorrendo em cerca de 50% dos pacientes com DM1 e DM2, e em aproximadamente 30% dos pacientes com pré-diabetes, sendo a polineuropatia distal simétrica (PSD) a apresentação mais comum. O principal sintoma da PSD é a perda de sensibilidade na região distal dos pés, de forma simétrica. A progressão da PSD leva a um importante ônus pessoal, com perda sensitiva distal nos membros inferiores, dificuldades na marcha, aumentando o risco de quedas e fraturas, além de dor neuropática (neuropatia dolorosa), que pode causar depressão e insônia e disfunção motora. Em fases mais tardias o ônus da PSD pode ser aumentado pelo surgimento da neuropatia autonômica e úlceras do pé.
Tipos de neuropatia diabética.
O DM é a maior causa de neuropatia periférica no mundo, e estima-se que até 50% dos DMT1 e DMT2 desenvolverão neuropatia periférica durante a vida. Os fatores de risco incluem a duração do diabetes, o controle glicêmico, a idade, a obesidade, a dislipidemia, a resistência à insulina, a inflamação crônica leve, o estilo de vida, a saúde cardiovascular e fatores genéticos.
A classificação da neuropatia diabética subdivide-a em formas simétricas e assimétricas (Figura 1), sendo a polineuropatia sensitiva simétrica distal (PSD) a mais comum. As principais neuropatias simétricas associadas a PSD são:1) a neuropatia autonômica que compromete os órgãos internos, a neuropatia dolorosa e as lesões do pé diabético. As mononeuropatias dos nervos facial, oculomotora, fibular, etc, e a radiculoplexopatia são neuropatias assimétricas, mas raras e serão estudadas no capitulo 6.4.
Polineuropatia distal e simétrica.
Analisando a história natural do DM, o surgimento da neuropatia está relacionado à duração do diabetes, ao controle glicêmico não satisfatório, à retinopatia e à nefropatia.
A PSD desenvolve-se em 50% dos pacientes, tanto no DM1 quanto no DM2, sendo subclínica na maioria dos casos. Em termos de fibras nervosas, a PSD acomete inicialmente os axônios sensitivos, seguidos dos autonômicos e, por último, os motores, obedecendo a um padrão comprimento-dependente, afetando inicialmente os axônios de maior comprimento, localizados distalmente (pés), e posteriormente os mais curtos, mais proximais.
Dentro desse padrão, os sintomas iniciais são sensitivos, localizados nos dedos dos pés, evoluem proximalmente e, quando atingem o nível do joelho (figura 2), comprometem de forma similar e distal os membros superiores; e, quando atingem o nível do cotovelo, comprometem a região central do abdome, resultando em um padrão conhecido como “bota, luva e avental” decorrente da degeneração distal dos axônios (figura 3)
Sensações anormais nos pés são os principais sintomas. Os sintomas são classificados (tabela 1) como positivos, quando envolvem aumento da atividade neural, ou negativos, quando ocorre redução dessa atividade. Os primeiros sintomas costumam ser diminuição da sensibilidade ou formigamento nos dedos dos pés. Disestesias, geralmente na forma de dor em queimação, podem se desenvolver, embora a maioria dos pacientes diabéticos com neuropatia sensitiva distal não se queixe de desconforto significativo. No início do quadro, os achados mais comuns são diminuição da sensibilidade à vibração e à picada de agulha nos pés.
Sinais e sintomas motores são raros na PSD, sendo mais comum a presença de um déficit leve distal nos membros inferiores e, nos membros superiores, nas fases mais avançadas. Pelo exposto, quando os sintomas motores em pacientes diabéticos forem importantes, devemos pensar em outras formas de neuropatia diabética, tais como a neuropatia motora proximal dos membros inferiores e a radiculoplexopatia. Também, quando os sintomas dolorosos forem importantes, devemos pensar na variante dolorosa.
Outra variante da PSD é uma forma mais rara com desequilíbrio importante e ataxia de marcha, classificada como neuropatia pseudotabética, em analogia à sífilis (tabes dorsalis. É importante diante deste quadro excluir outras formas de ataxia.
Neuropatia dolorosa
Considerada uma variante da PSD, a neuropatia dolorosa ocorre em 10% a 26% da população de pacientes com DM, em diversas amostras (Yang Y et al., 2025), sendo mais comum no DM2 do que no DM1. A neuropatia dolorosa pode associar-se à PSD (< 25%); nesse caso, trata-se de uma neuropatia mista (fibras finas e fibras grossas), mas também pode ocorrer apenas como neuropatia de fibras finas em 25% dos diabéticos (Yang Y et al., 2025), situação em que a eletroneuromiografia é normal. Nesses casos, predominam os sintomas e sinais relacionados às fibras finas, que devem ser diferenciados daqueles relacionados às fibras grossas (tabela 1).
A severidade da neuropatia diabética dolorosa (NDD) é agravada por ansiedade, insônia, depressão, polimedicação e alterações na marcha, incluindo necessidade de assistência e aumento do risco de quedas, levando a um substancial redução na qualidade de vida. A dor em queimação nos pés é o sintoma predominante, associada a outros sintomas positivos (tabela 2), e raramente envolve os membros superiores.
Neuropatia do pré-diabetes
A intolerância à glicose é atualmente considerada um fator de risco para o desenvolvimento de neuropatia periférica (Lou B et al., 2013), e alguns autores acreditam que a neuropatia da intolerância à glicose seja uma forma precoce da PSD. o pré-diabetes, a neuropatia periférica é relativamente frequente, com prevalência variando de 6% a 25%, dependendo dos critérios diagnósticos utilizados. A prevalência de neuropatia periférica aumenta progressivamente conforme a piora da tolerância à glicose até a instalação do DMT2. A dor neuropática pode estar presente já nessa fase, sugerindo que alterações metabólicas precoces, como resistência insulínica, dislipidemia e inflamação crônica de baixo grau, podem lesar fibras nervosas antes mesmo do estabelecimento do diabetes franco. O acometimento inicial é predominantemente de fibras finas, causando dor em queimação, parestesias e alterações térmicas, frequentemente com eletroneuromiografia normal (Yang Y et al., 2025); o comprometimento de fibras grossas costuma ocorrer mais tardiamente, com a progressão para diabetes manifesto.
Neuropatias transitórias
O primeiro tipo é a neuropatia da insulina, ou hiperglicêmica, caracterizada por sintomas sensitivos distais e dor importante após o início de terapia agressiva com insulina, sendo também conhecida como neurite insulínica. Outro tipo é a neuropatia hipoglicêmica, mais rara e relacionada a crises hipoglicêmicas prolongadas, manifestando-se com sintomas sensitivos e motores, predominando nos membros superiores; alguns casos são relacionados a insulinoma.
Também transitória é a neuropatia sensitiva dolorosa aguda, rara e denominada neuropatia da caquexia diabética, ocorrendo tanto no DM1 quanto no DM2. O termo caquexia advém da elevada perda ponderal (10 a 27 kg) em curto intervalo de tempo, precedendo o início da neuropatia, levando familiares e médicos a suspeitarem de quadro de câncer. Predomina um quadro severo de dor em queimação persistente nos pés, com aumento de sensibilidade ao contato, depressão e anorexia, com pouco déficit sensitivo e/ou motor. O tratamento busca melhorar o controle glicêmico e a dor. A melhora coincide com o ganho de peso.
Neuropatia autonômica.
Esta neuropatia ocorre no DMT1 e DMT2 com prevalência de 20% a 40%, aumenta sua prevalência com a progressão da PSD e raramente está isolada Produz uma longa série de sintomas, muitas vezes negligenciados, que podem se tornar incapacitantes (figura 3).
No sistema cardiovascular, a prevalência de neuropatia autonômica é de 20% a 60%, manifestando-se com taquicardia de repouso, intolerância ao exercício, hipotensão ortostática, isquemia miocárdica silenciosa etc.
Sintomas gastrointestinais ocorrem em 30% a 50% dos pacientes, com dismotilidade esofágica, gastroparesia, refluxo gastroesofágico, diarreia, constipação, incontinência fecal etc.
Sintomas geniturinários podem chegar a 40% nos pacientes com diabetes, sendo a disfunção erétil (DE) observada em até 75% dos homens diabéticos, devido a fatores vasculares e neuropáticos. Nas mulheres, os sintomas incluem redução da libido, secura vaginal, dispareunia (dor durante a relação sexual) e diminuição da excitação sexual, com prevalência de 30% a 50% (Yang et al., 2024).
Pé diabético
O pé diabético (figura 5) é uma complicação da neuropatia diabética, agravada pela neuropatia autonômica, com maior prevalência no DMT2 que no DMT1 e com prevalência global de úlcera ativa em torno de 6,3%. A proporção de pacientes com pés em risco para ulceração pode ultrapassar 50% (Savelieff MG., et al 2024). Desta forma úlcera que surge no pé diabético (UPD) é uma causa de morbidade e mortalidade, podendo levar a amputações, e seu tratamento deve ser iniciado precocemente para preveni-las.
Os mecanismos da UPD são múltiplos (fugura 5). A doença arterial induz isquemia do membro, a neuropatia autonômica altera o fluxo sanguíneo (na ausência de doença arterial periférica), além da redução da sudorese, que leva ao ressecamento da pele e à formação de calosidades. A neuropatia periférica motora causa atrofia da musculatura intrínseca do pé e consequentes deformidades, aumentando os pontos de pressão plantar (figura 5 B) e o risco de ulceração; enquanto a neuropatia sensitiva com perda da sensibilidade e do equilíbrio predispõem os indivíduos a traumas repetidos e feridas. Somam-se aos fatores acima os fatores de risco individuais como tabagismo, inatividade, doença arterial e deformidades nos pés, como pé cavo ou plano (figura 5 C e D). Úlceras ou necrose em artelhos podem ocorrer mesmo na presença de traumas leves, notadamente nas imediações da cabeça dos metatarsianos. Amputações podem ser necessárias.
Com a progressão da doença, as úlceras podem tornar-se crônicas, de difícil cicatrização e infectadas, levando, em estágios mais avançados, à amputação do membro inferior. É importante destacar que as práticas e os cuidados (higiene, calçados, etc.) do próprio paciente também contribuem para o risco de ulceração. Úlceras ou necrose em artelhos podem ocorrer mesmo na presença de traumas leves, notadamente nas imediações da cabeça dos metatarsianos. Amputações podem ser necessárias. De suma importância é identificar as áreas plantares onde está ocorrendo maior pressão externa, examinar os pulsos pedioso e peroneal bilateralmente, examinar a sensibilidade com diapasão de 128 hertz e monofilamento de Semmes-Weinstein, avaliar a circulação com Doppler, se julgado necessário, e utilizar calçados folgados e palmilhas adequadas.
Diagnóstico
O diagnóstico da neuropatia diabética baseia-se no diagnóstico do DM1, DM2 e do pré-diabetes, nas alterações positivas e negativas da sensibilidade, e pode ser confirmado pela ENMG quando o envolvimento é de fibras de grande calibre. A ENMG pode ser normal no caso de envolvimento de fibras de pequeno calibre, conforme ocorre no início da neuropatia, e, neste caso, o diagnóstico de neuropatia é provável, podendo a biópsia de pele com imuno-histoquímica selar o diagnóstico, com a desvantagem do alto custo-benefício.
A PSD pode apresentar comorbidade com outras neuropatias, como hereditária, por deficiência de B12, etílica, medicamentosa etc. Uma vez que os sintomas sensitivos predominam nos membros inferiores, a predominância de sintomas sensitivos importantes nos membros superiores chama atenção para outros transtornos, notadamente síndrome do túnel do carpo, compressão do nervo ulnar no cotovelo e radiculopatia. Também, como o déficit motor não é severo na PSD, na presença de um déficit motor importante devemos pensar em neuropatia motora proximal dos membros inferiores e radiculoplexopatia; neste caso, ocorre também dor severa. Um déficit motor progressivo pode estar relacionado à neuropatia inflamatória desmielinizante crônica, a qual, embora mais rara, também tem sido documentada em DM e, nesse caso, a ENMG mostra desmielinização e o LCR, aumento de proteínas (hiperproteinorraquia). O tratamento da neuropatia dolorosa é aquele da dor neuropática (capítulo 7.8).
Referências
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Pasnoor M et al. Neurol Clin. 2013 May;31(2):447-62.
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