4.10 Neuropatia Femoral: Iatrogênica, Trauma, compressão e Diabetes

Resumo. A maior parte das neuropatias do nervo femoral resulta de algum tipo de trauma ou compressão sobre o nervo, com ~60% dos casos de origem iatrogênica decorrentes de procedimentos e cirurgias na região inguinal e pélvica. O quadro clinico completo inclui fraqueza na parte anterior do quadril e coxa e perda de sensibilidade na parte anterior da coxa e medial da perna. O paciente sente dificuldade para se levantar da posição sentada, manter-se de pé e subir escadas. A maioria dos casos de neuropatia femoral representam neuropraxia e axonotmese e recuperam-se com tratamento conservador. Tratamento cirúrgico é indicado: 1) precoce, quando a lesão é aberta e nos casos de hematoma e pseudoaneurisma comprimindo o nervo; 2) aos ~3 meses quando não existe evidências de recuperação clínica e a ENMG mostra neurotmese e; 3) dor intratável

O que é a neuropatia femoral. O nervo femoral (NF) origina-se das raízes lombares de L2, L3 e L4 (figura 1), passa pelo plexo lombo-sacro, inerva os músculos íleo e psoas maior na pelve (figura 2), em seguida passa abaixo do ligamento inguinal inervando o quadríceps e outros músculos da coxa.

Os ramos sensitivos safeno e cutâneo anterior da coxa, inervam respectivamente a parte anterior da coxa e medial da perna (figura 1). Devido a sua anatomia na pelve próxima ao músculo psoas e sua localização no canal inguinal e abaixo do ligamento inguinal, o nervo femoral torna-se vulnerável efeito direto e indireto de lesões traumáticas iatrogênicas e não iatrogênicas. Lesões mais raras são adquiridas como no diabetes mellitus (amiotrofia femoral), tumores, neurinomas, etc.

Lesões iatrogênicas corresponde a 60% da neuropatia femoral. As principais cirurgias e procedimentos são: artroplastia de quadril, cirurgia abdominal colorretal, transplante renal, herniorrafia, histerectomia, procedimento endovascular, bloqueio anestésico do nervo femoral, etc.Vários mecanismos diretos e indiretos do trauma são citados (figura 3): o NF pode sofrer compressão e isquemia pelos afastadores auto retentores durante cirurgia; o nervo pode ser estirado durante a artroplastia do quadril e na posição de litotomia; o nervo pode ser enlaçado e comprimido por fios de sutura nas cirurgias de hérnia inguinal; trauma direto do nervo pela agulha durante bloqueio anestésico a nível do canal inguinal com subsequente lesão tóxica pela solução anestésica; dano térmico por extravasamento de cimento aquecido durante a artroplastia do quadril; no cateterismo da artéria femoral pode ocorrer compressão local causada por hematomas ou pseudoaneurismas que se formam no sítio de punção; hematomas também podem se formar a nível do músculo psoas maior.

Lesão não iatrogênicas são os traumatismos diretos do nervo por arma de branca e de fogo; hematomas a nível o ileopsoas ocorrendo nos traumas e em pacientes hemofílicos. No diabetes mellitus pode ocorrer um tipo de neuropatia femoral conhecida como neuropatia diabética proximal nos membros inferiores (amiotrofia diabética). Raramente o NF é comprometido por lesões estruturais como abcessos, neurinomas, aneurismas, linfomas etc.

Diagnóstico. A lesão pélvica compromete em intensidade variável, toda a musculatura femoral com fraqueza unilateral na flexão do quadril (músculos íleo e psoas maior) e na extensão do joelho (músculo quadríceps). O paciente apresenta dificuldade para manter-se de pé, levantar-se a partir da posição sentada, subir escada, de enfrentar uma leve inclinação e pode ter quedas frequentes. Adicionalmente ocorre uma hipotrofia do quadríceps e perda de sensibilidade na parte anterior da coxa e medial da perna (figura 1) o reflexo patelar é diminuído a abolido e raramente ocorre dor. Na lesão inguinal, a fraqueza muscular é menos extensa comprometendo os músculos distais ao íleopsoas com um déficit similar dependendo obviamente da severidade da lesão.

Exames complementares de RNM e ultrassom podem detectar lesões tipo hematoma. Quando não existe antecedente traumático (cirúrgico ou não) ou de diabetes, o US e RNM podem identificar lesões mais raras tipos tumores, neurinomas, cistos, etc. No caso da amiotrofia femoral estes exames são normais e o diagnóstico de diabetes mellitus já existe.

A ENMG deve ser programada para 3 semanas e 3 meses após o início do quadro, justificando-se o exame após 3 semanas pois esta é a data em que a desinervação muscular torna-se mais evidente; e aos 3 meses, para definição de tratamento cirúrgico. Os principais diagnósticos da ENMG são:
• Mielinopatia (neuropraxia): recuperação em até 3 meses.
• Axonotmese: mostra sinais de regeneração na ENMG em até 3 meses.
• Neurotmese: ausência de recuperação na ENMG após 3 meses, indicando cirurgia

Na lesão pélvica a desinervação ocorre no íleopsoas e distal a ele enquanto na inguinal apenas distal.
 

Tratamento conservador. Medidas preventivas são importantes principalmente melhorias na técnica operatória, melhoria do conhecimento anatômico do nervo femoral, evitando instrumentos ou retrações em trajetos vulneráveis, tamanho adequado e posicionamento dos retratores, limitar o tempo em posição de litotomia, uso de bloqueio anestésico guiado por ultrassom evitando agulhamento no nervo; monitoramento por ENMG intra e pós operatório; monitoramento radiológico pós operatório de hematomas em pacientes de risco, etc.

Por ser o NF um nervo relativamente curto, a maioria dos casos recuperam-se com tratamento conservador. Kuntzer et al 1997, mostram que a recuperação até dois anos é inversamente proporcional à intensidade da axonotmese, com um prognóstico mais reservados para perda axonal acima de 50% estimadas na ENMG (figura 4). Desta forma, a principal conduta é expectante com avaliação da recuperação mensal até 3 meses e nesta data indicar ou não cirurgia. Os detalhes do tratamento conservados estão detalhados no capítulo trauma de nervo enfatizamos aqui o uso de uma órtese que pode cobrir do quadril a perna para estabilização da marcha

Tratamento cirúrgico.A indicação cirúrgica depende da avaliação clínica, radiológica e da ENMG. Martins RS et al. (2013) definem no Brasil as indicações cirúrgicas do nervo periférico:
- Lesões abertas: são lesões nas quais existe uma abertura na pele, comunicando o organismo com o meio ambiente e, neste caso, o reparo cirúrgico é imediato, especialmente em lesões por corte ou laceração completa, onde a continuidade do nervo está interrompida.
- Lesões fechadas: esperar até o 3º mês pós-trauma para avaliar recuperação espontânea em casos de neuropraxia ou Axonotmese.

Cirurgia precoce também pode ser indicada nos casos de hematoma, pseudoaneurisma e extrusão de cimento na artroplastia do quadril (Kim DH et al, 2004). Importante avaliação por RX, US e RNM no pós operatório.
Em caso de neurotmese confirmada aos 3 meses e algumas axonotmese mais graves é importante não prolongar a indicação cirúrgica além de 4 meses pois os resultados podem piorar. Numa série de 119 pacientes tratados cirurgicamente (Kim DH et al, 2004), uma boa recuperação motora foi alcançada inclusive para pacientes que precisaram de longos enxertos no nervo femoral. Este autor também indica cirurgia em casos de dor intratável com boa resolução. Importante a cirurgia na data correta.

Referências
Gibelli F et al. Ann Med Surg (Lond). 2021 Nov 10;72:103055.
Moore AE, et al. Surg Radiol Anat. 2011 Oct; 33(8):649-58.
Kim DH et al. J Neurosurg. 2004 jun;100(6):989-96.
Kuntzer T et al. Muscle Nerve. 1997 Feb;20(2):205-11.