4.11 Neuropatia Peroneal (NP)

A NP é comum, na maioria dos casos relacionada a causas comportamentais, traumáticas, intervenções na proximidade do nervo no joelho e doenças. O diagnóstico da NP é baseado no pé caído, pouca ou nenhuma dor e adormecimento no dorso do pé. A NP é simples quando a lesão é restrita ao nervo peroneal e complexa quando fizer parte de uma neuropatia mais difusa.

O tratamento da NP depende do resultado da ENMG. Se a lesão é neuropraxia ou axonotmese, o tratamento é conservador e, quando a lesão é neurotmese, é cirúrgico. RNM e ultrassom podem complementar o diagnóstico. O tratamento conservador visa tratar a doença de base, evitar os fatores de risco, analgesia, fortalecimento e uma órtese para evitar o pé caído. Na neuropatia peroneal simples, a maioria dos pacientes apresenta boa recuperação com tratamento conservador e/ou cirurgia no tempo adequado. No caso da NP complexa, o resultado depende do tratamento da doença de base.

 

A NP é a mais frequente nos MMII, e a maioria das lesões situa-se ao nível da cabeça do osso fibular, comprometendo o nervo peroneal comum (figuras 1 e 2). O nervo peroneal (figura 1) origina-se nas raízes de L4 a S1 da coluna lombossacra, trafega pelo plexo lombossacro e, posteriormente, como parte do nervo ciático até a porção distal da coxa, onde se separa do mesmo e entra no túnel fibular, formado (figura 2) pela cabeça do osso fibular (na base) e músculo fibular longo (no teto). Posteriormente, o NP divide-se em um ramo peroneal superficial e outro profundo. No túnel fibular, o nervo peroneal fica mais exposto e suscetível a trauma e compressão por uma série de fatores de risco e agentes lesivos.

• Comportamentais e posturais (figura 3): a manutenção prolongada de uma postura de pernas cruzadas, agachamento prolongado, posturas de yoga e perda de peso importante. Quando existe acamamento prolongado, como em coma, sedação anestésica, etc. Na pandemia de COVID-19, ocorreu NP em muitos pacientes que ficaram acamados prolongadamente em terapia intensiva.
• Trauma e intervenções: luxações do joelho e fraturas da fíbula causam lesão direta ao nervo. Cirurgias, incluindo artroplastia do joelho, postura de litotomia utilizada em cirurgias de histerectomia e próstata, imobilização com gesso e órtese.
• Doenças: diabetes, vasculites, hanseníase, doença do neurônio motor, etilismo, susceptibilidade à compressão podem predispor à NP. Lesões que ocupam espaço, como cisto ganglionar, são mais raras.

As lesões ocorrem por mecanismo de compressão, estiramento e trauma, sendo subdivididas em fechadas e abertas, neste caso existindo uma abertura na pele, comunicando o organismo com o meio ambiente, podendo resultar de ferimentos por arma branca, trauma, etc.

A NP simples é um diagnóstico relativamente fácil, notadamente pelo sinal do pé caído (figura 4), total ou parcial e unilateral, dificuldade na eversão e dorsiflexão do pé e uma sensação de adormecimento localizada no dorso do pé, ou mesmo estendendo-se para a lateral da perna (figura 2).

Pode ou não ocorrer uma dor leve em torno do joelho ou da perna. Ao exame físico, existe um déficit na musculatura inervada pelo nervo peroneal e dificuldade em caminhar no calcâneo. De forma mais simples, pedindo-se ao paciente para andar no calcâneo, o lado afetado não consegue manter-se erguido do solo como o lado são. Há uma perda sensitiva variável dentro da área do nervo peroneal (figura 2).

A ENMG na NP deve ser programada para 3 semanas e 3 meses após o início do quadro. No primeiro caso, por ser nesta data que a desinervação muscular torna-se mais evidente, e no segundo caso, por ser este o prazo crítico para uma correção cirúrgica do nervo.

Independentemente da causa da neuropatia peroneal ser compressiva ou traumática, a ENMG identifica 3 diagnósticos:
 

1. Mielinopatia (neuropraxia): recupera-se em até 3 meses.
2. Axonotmese: mostra alguma recuperação na ENMG em até 3 meses.
3. Neurotmese: não evidencia recuperação na ENMG aos 3 meses do início do quadro. É considerada uma indicação cirúrgica.

Outro diagnóstico da ENMG (figura 5) é a classificação da NP em simples ou isolada (mononeuropatia), ou seja, aquela restrita ao nervo peroneal, e complexa, na qual a neuropatia peroneal faz parte de um quadro mais difuso, como diabetes, hanseníase, vasculite, doença do neurônio motor, etc. Neste caso, o diagnóstico deve ser complementado para as multi e polineuropatias.
 

O paciente deve ser orientado quanto às causas da NP, incluindo as posturas e perda de peso citadas. Todos os pacientes (operados ou não) deverão fazer o tratamento conservador, com duração de meses, podendo estender-se a um ano ou mais nos casos mais graves. A maioria dos pacientes recupera-se com o tratamento conservador.

É importante enfatizar ao paciente que a recuperação do nervo é espontânea. Doenças de base devem ser tratadas, assim como comorbidades metabólicas do paciente, como diabetes, insuficiência renal, deficiência de vitamina B12, alcoolismo, etc.

Cuidados pessoais podem evitar agravamentos no membro lesado, higienizando a parte deficitária e protegendo-a com uma órtese, etc. A razão para tais cuidados é que, em função da deficiência da sensibilidade e motricidade, o membro pode sofrer lesão adicional por trauma, queimadura, infecção local, osteomielite, etc.Uma órtese de uso temporário e designada para a neuropatia peroneal (figura 4) é importante, melhorando a estética, evitando a marcha com o pé caído e aumentando a estabilidade da perna, prevenindo acidentes.

 

Dor neuropática não é rara na NP, devendo ser tratada dentro dos protocolos, enfatizando aqui os adesivos, que produzem alívio importante.

A fisioterapia é indicada para todos os pacientes, tendo como foco principal o fortalecimento da musculatura deficitária, prevenção da contratura muscular e preservação da amplitude de movimentos articulares. Para aliviar o inchaço no membro deficitário, é importante fazer elevações com o mesmo diariamente.

A indicação cirúrgica depende da avaliação clínica, radiológica e da ENMG. Martins RS et al. (2013) definem no Brasil as indicações cirúrgicas do nervo periférico:

-Lesões abertas: são lesões nas quais existe uma abertura na pele, comunicando o organismo com o meio ambiente e, neste caso, o reparo cirúrgico é imediato, especialmente em lesões por corte ou laceração completa, onde a continuidade do nervo está interrompida.

-Lesões fechadas: esperar até o 3º mês pós-trauma para avaliar recuperação espontânea em casos de neuropraxia ou axonotmese.

As incapacidades (sequelas) são definidas após 2 anos do início do quadro, época na qual praticamente termina a reinervação muscular dos nervos periféricos. Nesta época, as incapacidades motoras são definitivas (sequelas) em termos de regeneração neural, podendo, entretanto, serem minoradas através de mecanismos de plasticidade neural, neuromodulação e cirurgia de transferência de tendões e de nervos, etc. Os detalhes do tratamento conservador e cirúrgico são tratados no capítulo trauma de nervo.
 

Katirji B and Wilbourn AJ. Mononeuropathies of lower limb. In: Dick PJ, Thomas PK. Peripheral Neuropathy 4th ed, Elsevier-Saunders, Philadelphia (USA) 2005: pp 1463-1487

Martins RS, Bastos D, Siqueira MG, et al. Traumatic injuries of peripheral nerves: a review with emphasis on surgical indication. Arq Neuropsiquiatr. 2013 Oct;71(10):811-4

Oh SJ. Traumatic peripheral nerve injury. In: Clinical Electroneuromyography: Nerve Conduction Studies. 3th ed,  LWW, Philadelphia (USA) 2002: pp 665-680