6.3 Neuropatia multifocal 2: Hanseniase
Resumo
O quadro clínico é dominado por alterações sensitivas, particularmente perda sensitiva e comprometimento precoce de fibras finas, podendo associar-se a déficits motores, dor neuropática, neurites agudas e neuropatia silenciosa. O espessamento neural (figura 3) constitui um dos seus principais sinais semiológicos. Este texto tem por propósito diferenciar a hanseníase das neuropatias sensitivo-motoras assimétricas (tabela 1). Formas clínicasA hanseníase constitui um espectro clínico-imunológico cujos extremos (figura 1)msão representados pelas formas polares tuberculoide (TT) e virchowiana (VV). A forma TT apresenta resposta imune celular vigorosa, poucos bacilos, lesões cutâneas bem delimitadas e neuropatia geralmente assimétrica e focal, frequentemente associada ao espessamento neural. A forma VV caracteriza-se por deficiência da imunidade celular específica, elevada carga bacilar e acometimento cutâneo e neural difuso, podendo evoluir para polineuropatia mais extensa e relativamente simétrica. Entre esses polos situam-se as formas borderline ou dimorfas (BT, BB e BL), imunologicamente instáveis, que apresentam características intermediárias e maior predisposição às reações hansênicas e à progressão do dano neural. Neuropatia da hanseníase
Neuropatia reacional e silenciosa As reações hansênicas predominam durante e mesmo nos primeiros anos após a poliquimioterapia, mas podem ocorrer em qualquer fase, especialmente nas formas multibacilares. Das reações tipo 1 (reversa), da reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico) e do fenômeno de Lúcio, as reações tipo 1 e 2 são responsáveis pela neurite e pela perda funcional periférica, sendo a reação reversa a causa mais frequente de neurite aguda. Ocorre então uma neurite aguda ou subaguda, caracterizada por dor neural, espessamento do nervo e perda funcional sensitiva e/ou motora rapidamente progressiva, embora também possa ocorrer de forma silenciosa. As reações constituem a principal causa de agravamento da lesão neural e de incapacidade permanente na hanseníase (Geluk A et al., 2024; Misch EA et al., 2010). No polo oposto da neuropatia reacional e da dor neuropática situa-se a neuropatia silenciosa, descrita na hanseníase como deterioração progressiva da função sensitiva e/ou motora na ausência de dor neural ou de hipersensibilidade à palpação dos nervos, tendo sido relatada em 5–6% dos casos em uma série brasileira (Leite VMC et al., 2011). A dor neuropática crônica é reconhecida como uma sequela da hanseníase (Raicher I et al., 2018), sendo analisada mais a frente
Forma neural pura A hanseníase neural pura representa, na maioria dos casos, a expressão neural das formas paucibacilares do espectro da hanseníase, particularmente da forma borderline tuberculoide, caracterizando-se por neuropatia assimétrica e multifocal na ausência de lesões cutâneas. Na forma neural pura, a manifestação inicial mais comum é a perda sensitiva assimétrica, geralmente relacionada ao acometimento precoce de fibras finas, com dor neuropática associada a parestesias em aproximadamente um terço dos pacientes e dor neuropática isolada em 3,1% dos casos (Tomaselli et al., 2022). Diagnóstico, tratamento e Incapacidade. O diagnóstico da hanseníase é essencialmente clínico e baseia-se na identificação de lesões cutâneas anestésicas, neuropatia periférica associada a espessamento neural ou demonstração do Mycobacterium leprae nos tecidos. Na hanseníase neural pura, o diagnóstico frequentemente requer integração de dados clínicos, neurofisiológicos, de imagem, histopatológicos e moleculares. O tratamento da hanseníase baseia-se na poliquimioterapia (PQT), composta por rifampicina, dapsona e clofazimina nas formas multibacilares, e por rifampicina e dapsona nas formas paucibacilares, conforme os esquemas preconizados pela OMS e pelo Ministério da Saúde. As reações hansênicas e as neurites agudas frequentemente requerem tratamento adicional, principalmente com corticosteroides, visando prevenir dano neural permanente e incapacidades. O eritema nodoso hansênico pode também necessitar de talidomida O prognóstico da neuropatia hansênica é multifatorial e depende da interação entre fatores relacionados ao hospedeiro, à carga bacilar e ao dano neural. As reações hansênicas constituem a principal causa de agravamento da lesão neural e de incapacidade permanente. O atraso diagnóstico é o principal fator modificável, favorecendo dano neural irreversível. O prognóstico é pior nas formas multibacilares e lepromatosas, nos pacientes com acometimento de múltiplos nervos, perda sensitiva e incapacidade ao diagnóstico. Sexo masculino, idade avançada e fatores socioeconômicos que dificultam o acesso ao tratamento também se associam a maior risco de incapacidade permanente. A identificação precoce desses fatores permite intervenções direcionadas e melhores desfechos funcionais (de Paula HL et al., 2019; Geluk A et al., 2024). Hanseniase X neuropatias e neuronopatias assimétricas sensitivas e motoras (NNASM)
Na tabela 1 encontram-se os principais parâmetros de diferenciação entre hanseníase e NNASM. A dor neuropática severa e inicial é o principal divisor, sendo mais intensa vasculítes (distal), na radiculoplexopatia (proximal) e na hanseníase principalmente nas reações. As NNASM apresentam diferentes etiologias e respostas terapêuticas. A neuropatia motora multifocal (MMN) responde preferencialmente à imunoglobulina intravenosa (IVIG) e pode piorar com corticosteroides. A MADSAM geralmente melhora com IVIG e corticosteroides. As neuropatias vasculíticas sistêmicas e não sistêmicas requerem corticoterapia e, frequentemente, imunossupressores. A radiculoplexopatia, especialmente a forma diabética, pode apresentar benefício parcial com corticosteroides. As neuronopatias sensitivas exigem tratamento etiológico, podendo algumas formas autoimunes responder à imunoterapia. A neuropatia hereditária com suscetibilidade à compressão (NHSC/HNPP) não possui tratamento específico, sendo o manejo baseado em medidas preventivas, reabilitação e tratamento das sequelas funcionais. Vasculites Durante as reações, a dor neuropática da hanseníase pode apresentar intensidade semelhante à observada nas vasculites e, nesse contexto, o antecedente de poliquimioterapia elucida a maioria dos casos. O diagnóstico torna-se mais complexo quando as reações não estão relacionadas ao tratamento. Em termos de diagnóstico diferencial, é importante a correlação da intensidade da dor entre hanseníase e vasculites, mas não encontramos séries de pacientes nas quais a hanseníase, fora das reações, se apresente como uma mononeuropatia aguda com intensidade de dor similar à das vasculites. Os sintomas constitucionais podem contribuir para o diagnóstico diferencial das NNASM. Febre, fadiga, perda ponderal e artralgias são frequentes nas vasculites sistêmicas, menos intensos nas vasculites não sistêmicas, e podem ocorrer nas neuronopatias sensitivas associadas a doenças autoimunes ou neoplasias. Na radiculoplexopatia diabética, a perda ponderal é um achado característico. Em contraste, esses sintomas são geralmente ausentes na hanseníase neural pura, na MADSAM e na neuropatia hereditária com suscetibilidade à compressão (NHSC), exceto durante episódios reacionais da hanseníase, particularmente o eritema nodoso hansênico. A diferenciação entre a hanseníase neural pura (HNP) e as neuropatias vasculíticas sistêmicas (NVS) e não sistêmicas (NVNS) constitui um desafio diagnóstico. Ambas podem apresentar neuropatia axonal assimétrica, geralmente sob a forma de mononeuropatia múltipla. A evolução mais insidiosa, o predomínio de sintomas sensitivos, a presença de espessamento neural e a menor importância da dor inicial favorecem a hanseníase, enquanto a instalação aguda ou subaguda, a dor precoce e intensa e a predileção pelos membros inferiores favorecem a neuropatia vasculítica. O espessamento neural (figura 3) palpável foi identificado em aproximadamente 90% dos pacientes com hanseníase neural pura, constituindo um importante elemento de diferenciação clínica (Tomaselli et al., 2021). O protocolo de investigação laboratorial proposto por Davalos et al. (2024) possui grande valor diferencial; porém, as dificuldades diagnósticas são maiores na NVNS, na qual esses testes habitualmente são negativos. Nesses casos, o diagnóstico definitivo é estabelecido pela biópsia de nervo, que, na hanseníase, demonstra inflamação granulomatosa, geralmente sem vasculite necrosante, enquanto, na NVNS, observa-se inflamação destrutiva da parede vascular, com necrose fibrinoide, oclusão vascular e sinais de isquemia neural. Neuronopatias sensitivas
Mais raramente, as neuronopatias sensitivas comprometem neurônios com fibras de pequeno calibre, levando a dor neuropática intensa, descrita como queimação, pontadas, formigamento ou prurido nas regiões descritas (Amato AA et al., 2020). As principais causas de neuronopatia sensitiva são as doenças autoimunes (especialmente síndrome de Sjögren), as síndromes paraneoplásicas (anti-Hu), as formas idiopáticas presumivelmente autoimunes, as toxicidades por piridoxina (vitamina B6) e quimioterápicos à base de platina e, mais raramente, as infecções. As neuronopatias sensitivas assim como as vasculites exigem um diagnóstico e tratamento rápido, existindo um protocolo recente (Gwathmey KG., 2020). Radiculoplexopatia A A MADSAM A MADSAM é uma variante da CIDP caracterizada por acometimento sensitivo-motor, multifocal e assimétrico, de predomínio distal (MMSS > MMII), com evolução lenta. O início predomina nos MMSS (nervos mediano e ulnar). Os sintomas iniciais costumam incluir dormência, parestesias e fraqueza assimétrica, sendo o comprometimento sensitivo uma característica clínica fundamental e frequentemente presente desde as fases iniciais da doença. A dor neuropática ocorre em 20–30% dos pacientes, não sendo manifestação marcante. O comprometimento dos membros inferiores segue padrão similar ao dos MMSS; ataxia sensorial e comprometimento de nervos cranianos são mais raros (Saperstein et al., 1999; Viala et al., 2004). NHSC A NHSC é recorrente, episódica e lentamente progressiva, caracterizada por déficits sensitivo-motores em sítios de compressão nervosa, com recuperação frequentemente incompleta. A maioria dos pacientes apresenta o fenótipo clássico, com episódios recorrentes de fraqueza e dormência, com pequeno predomínio nos MMII, notadamente neuropatia fibular (pé caído), recuperando-se completamente em dias ou meses, mas com sequelas cumulativas (Chen L et al., 2005). As paralisias da NHSC geralmente surgem após atividades cotidianas que submetem os nervos à compressão, como cruzar as pernas, agachar-se, ajoelhar-se, apoiar os cotovelos, dormir sobre um membro, carregar mochilas pesadas, realizar exercícios físicos ou permanecer em determinadas posições por tempo prolongado, como durante o sono e em procedimentos cirúrgicos. A dor neuropática persistente ocorre em 74% dos pacientes (Beales et al., 2017), mas não é manifestação predominante na apresentação inicial. O envolvimento de nervos cranianos, do nervo frênico e de outros nervos torácicos é raro. O antecedente familiar é encontrado em aproximadamente 64,5% dos pacientes, enquanto os estigmas clássicos de neuropatia hereditária ocorrem em apenas 12,1% dos casos de pé cavo e em 17,7% dos casos de atrofia muscular. Na ENMG, observa-se neuropatia desmielinizante com bloqueios nos locais comuns de compressão nervosa, diferenciando-se da MADSAM, na qual os bloqueios ocorrem fora desses sítios de compressão. O espessamento neural à palpação é mais discreto, assim como ao US e à RNM. Referências
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Hanseníase é uma doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium leprae e, mais raramente, pelo Mycobacterium lepromatosis, caracterizada por tropismo pelos nervos periféricos e pela pele. A neuropatia hansênica resulta da invasão e da resposta imune ao Mycobacterium leprae nos nervos periféricos, sendo assimétrica, com predileção por nervos superficiais e territórios mais frios do corpo, podendo manifestar-se como hanseníase neural pura ou em formas com acometimento cutâneo-neural, sob a forma de mononeuropatia, mononeuropatia múltipla, polineuropatia assimétrica e, mais raramente, polineuropatia.
A neuropatia hansênica geralmente se inicia com sintomas sensitivos, caracterizados por perda sensitiva, dormência e parestesias, evoluindo, em parte dos pacientes, para um comprometimento sensitivo-motor, com aparecimento progressivo de fraqueza e atrofia muscular; as formas exclusivamente motoras são excepcionais. A neuropatia hansênica frequentemente inicia-se como uma mononeuropatia, geralmente envolvendo o nervo ulnar ou outros nervos superficiais, evoluindo, em muitos pacientes, para uma mononeuropatia múltipla ou polineuropatia assimétrica, dependendo da forma clínica, da duração da doença e dos episódios reacionais. O nervo acometido pode tornar-se doloroso com a evolução da doença e, especialmente, durante as reações hansênicas. os nervos mais comprometidos 
Diferentemente das neuropatias periféricas, nas neuronopatias a lesão se dá no corpo do neurônio sensitivo ou motor, levando a alterações sensitivas na face, couro cabeludo, mucosa oral, tórax e as regiões proximais dos membros, de forma não dependente do comprimento. O início é assimétrico, podendo tornar-se mais simétrico com a evolução. Comprometem predominantemente neurônios com fibras grossas e todas as modalidades de sensibilidade, com um diferencial marcante de ataxia e perda assimétrica da sensibilidade proprioceptiva e vibratória, sinal de Romberg e arreflexia. O acometimento craniano corresponde predominantemente à face, couro cabeludo e mucosa oral, enquanto o acometimento de outros nervos cranianos é incomum.
radiculoplexopatia apresenta dor de intensidade semelhante à das vasculites, diferenciando-se pelo predomínio proximal (MMII > MMSS) nos quadros de radiculoplexopatia lombossacra e cervicobraquial, além de um diferencial muito importante: a radiculoneuropatia torácica, frequentemente confundida com herpes-zóster, e a perda ponderal substancial. A radiculoplexopatia, em geral, combina dor neuropática com amiotrofia do quadríceps e, mais raramente, do ombro, podendo apresentar uma variante puramente sensitiva, mais rara (Pasnoor M et al., 2013).