4.8 Neuropatia do ciático: injeção, artroplastia de quadril e trauma

Resumo

O nervo ciático é o nervo mais longo do corpo humano, e suas lesões frequentemente causam incapacidade. Como as evidências disponíveis sobre as neuropatias do ciático ainda são limitadas, neste capítulo revisamos o prognóstico das lesões leves e graves das divisões tibial e fibular, localizadas na nádega e na coxa e relacionadas à injeção, à artroplastia do quadril e ao trauma. O objetivo é identificar os fatores associados à recuperação e orientar o acompanhamento e o tratamento dos pacientes. As evidências disponíveis provêm principalmente de séries retrospectivas e cirúrgicas.

Em termos gerais, a recuperação espontânea ou pós-cirúrgica é variável e frequentemente incompleta, sendo mais favorável nas lesões distais, ou seja, nas lesões da coxa em comparação com as da nádega, e nas lesões da divisão tibial em comparação com as da divisão fibular. Nos casos operados, embora ainda não exista consenso na literatura, os dados atuais indicam melhor prognóstico: 1) para as cirurgias realizadas na coxa em comparação com aquelas realizadas na nádega; 2) para a divisão tibial em comparação com a fibular; 3) para as cirurgias realizadas até o quarto mês; e 4) para os reparos com enxertos menores que 4 cm. Dessa forma, são fundamentais o diagnóstico precoce, o acompanhamento clínico, eletrofisiológico e por imagem e a indicação da cirurgia no momento adequado, geralmente aos três meses nas lesões fechadas que não apresentam sinais de recuperação.

Neuropatia do nervo ciático × dor ciática

O nervo ciático é o nervo mais longo e calibroso do corpo humano. É formado por fibras provenientes das raízes lombossacras de L4 a S3, que integram o plexo lombossacro (figura 1). Após sua formação, o nervo ciático percorre a região glútea e desce pela região posterior da coxa. Geralmente, no terço distal da coxa, divide-se nos nervos tibial e fibular comum, embora essa bifurcação possa ocorrer em níveis mais proximais (Katirji B et al., 2005).

Desde sua origem, o nervo ciático contém duas divisões anatomicamente distintas (figura 2) — a divisão tibial e a divisão fibular — reunidas por uma bainha comum. Essas divisões mantêm sua individualidade fascicular ao longo do trajeto do nervo e podem ser identificadas, isoladas e separadas durante procedimentos cirúrgicos (Kim DH et al., 2004). Na nádega e na coxa, o nervo ciático está sujeito a diferentes tipos de lesão, que frequentemente comprometem de maneira predominante a divisão fibular.

O termo “dor ciática” não é sinônimo de neuropatia do nervo ciático. Dor ciática é uma denominação clínica utilizada para a dor que se irradia ao longo do membro inferior e que, com frequência, decorre do comprometimento de uma das raízes do nervo ciático na coluna vertebral, como ocorre nas hérnias de disco, na artrose e em outras alterações degenerativas. A neuropatia do nervo ciático propriamente dita corresponde à lesão situada após a formação do nervo no plexo lombossacro, em seu trajeto pela nádega ou pela coxa. Nesses locais, a lesão pode comprometer predominantemente a divisão fibular, a divisão tibial ou ambas.

O comprometimento dessas divisões no interior do nervo ciático deve ser diferenciado das neuropatias dos nervos fibular comum e tibial propriamente ditas, que ocorrem após a bifurcação do nervo ciático. Essas neuropatias distais são abordadas em capítulos específicos dedicados aos nervos fibular e tibial.

Clínica da neuropatia do ciático

As manifestações clínicas da neuropatia do nervo ciático dependem do comprometimento das divisões tibial e/ou fibular, podendo também envolver o território sensitivo do nervo sural. A divisão fibular é mais vulnerável às lesões devido à sua posição lateral, maior fixação anatômica, menor vascularização e menor quantidade de tecido conjuntivo entre os fascículos. Por essas características, geralmente é mais comprometida e apresenta recuperação funcional menos favorável que a divisão tibial (Kim DH et al., 2004).

As divisões tibial e fibular são responsáveis pela inervação de extensas áreas motoras e sensitivas (figura 1). No comprometimento da divisão tibial, ocorre perda de sensibilidade principalmente na planta do pé. Quando as fibras que participarão da formação do nervo sural também são envolvidas, a perda sensitiva pode atingir a região posterolateral do terço distal da perna e a borda lateral do pé (figura 1). A fraqueza compromete a flexão plantar e a flexão dos dedos e do hálux. Nas lesões proximais, a fraqueza dos músculos posteriores da coxa também pode comprometer a flexão do joelho. O paciente apresenta dificuldade para caminhar apoiado nas pontas dos pés (figura 6).

No comprometimento da divisão fibular, o paciente apresenta perda de sensibilidade na região anterolateral da perna e no dorso do pé (figura 1), além de pé caído (figura 2) e dificuldade para realizar a dorsiflexão do pé e dos dedos. Consequentemente, não consegue caminhar apoiado apenas nos calcanhares (figura 6). Nas lesões que comprometem simultaneamente as divisões tibial e fibular, ocorrem déficits correspondentes a ambas, com dificuldade para caminhar tanto sobre os calcanhares quanto nas pontas dos pés. A dor pode estar associada e variar de leve a intensa.

Neuropatia do nervo ciático por injeção (NCI).

A NCI ocorre principalmente após aplicação inadequada na região dorsoglútea (figura 3). Uma revisão da literatura (Mishra P et al., 2010) identificou 17 publicações sobre NCI, descrita pelos autores como um problema global. Foram encontrados 1.506 pacientes com NCI, dos quais pelo menos 80% eram crianças. As medicações mais utilizadas foram antibióticos e anti-inflamatórios.

A gravidade depende sobretudo da proximidade da agulha com o nervo (figura 3). A injeção intraneural intrafascicular é o mecanismo mais destrutivo, enquanto a injeção dentro do epineuro, mas fora dos fascículos — intraneural extrafascicular — tende a ser menos destrutiva. Clinicamente, predomina um quadro agudo, com dor irradiada, parestesias e déficit motor ou sensitivo. Em cerca de 10% dos casos, os sintomas surgem mais tardiamente (Yeremeyeva E et al., 2009).

A lesão na NCI resulta da combinação do trauma mecânico produzido pela agulha, da distensão intrafascicular e da neurotoxicidade do agente injetado. Imediatamente após uma injeção intrafascicular, a solução distende o compartimento endoneural e entra em contato direto com os axônios e as células de Schwann, iniciando edema e lesões axonais e mielínicas. A evolução pode resultar em degeneração axonal, perda de fibras mielinizadas e fibrose. Nas lesões graves, a ruptura do perineuro pode produzir uma lesão em continuidade correspondente ao grau IV de Sunderland (Farber SJ et al., 2013).

A variabilidade clínica e a gravidade da NCI são demonstradas por uma série do Louisiana State University Medical Center, na qual foram estudados 164 casos. As alterações clínicas variaram desde paralisia completa das divisões fibular e tibial até déficits variáveis nessas divisões, com ou sem dor. Dos 164 pacientes, 64 (39%) apresentaram déficit grave ou persistente ou dor refratária e necessitaram de cirurgia. Entre os pacientes operados, 50 foram submetidos à neurólise. Os outros 14, com lesões mais graves que exigiam reconstrução do nervo, foram submetidos à sutura término-terminal ou ao enxerto nervoso. Os resultados foram melhores para a divisão tibial do que para a fibular (Yeremeyeva E et al., 2009). As indicações cirúrgicas são descritas abaixo.

Embora nenhum sítio de injeção seja completamente isento de risco, deve-se evitar a região dorsoglútea, inclusive o quadrante superolateral, e utilizar preferencialmente locais alternativos. Quando a administração glútea for necessária, a região ventroglútea é considerada mais segura por estar afastada do nervo ciático e dos grandes vasos (Mishra P et al., 2010). A prevenção também requer a identificação correta dos marcos anatômicos, a escolha adequada da agulha, o treinamento dos profissionais e a redução de injeções intramusculares desnecessárias. A exploração cirúrgica é reservada principalmente para pacientes com déficits motores graves sem sinais de recuperação ou com dor intratável.

Neuropatia do ciático pós-artroplastia do quadril (NCAQ)

A literatura ainda não permite estabelecer uma estratégia terapêutica única para a NCAQ, pois as evidências disponíveis derivam predominantemente de estudos retrospectivos e de baixa qualidade metodológica. Portanto, as conclusões apresentadas a seguir devem ser interpretadas com cautela.

Na artroplastia total do quadril, a cabeça do fêmur e a superfície articular do acetábulo são substituídas por componentes protéticos (figura 4). O procedimento é indicado principalmente para artrose avançada, displasia do quadril, osteonecrose e algumas fraturas. Os principais fatores de risco para a NCAQ são a displasia do desenvolvimento do quadril e a cirurgia prévia do quadril; o sexo não constitui fator de risco (De Fine M et al., 2017).

A NCAQ é uma complicação rara, porém potencialmente incapacitante, com incidência estimada entre 0,6% e 3,8% nas cirurgias de artroplastia. Seu mecanismo é multifatorial e inclui tração durante a manipulação ou o alongamento do membro, compressão por afastadores, trauma direto, isquemia, hematoma pós-operatório e lesão térmica pelo cimento ósseo. As apresentações tardias podem resultar de hematomas, parafusos ou componentes protéticos proeminentes e pseudotumores. Entretanto, em parcela substancial dos casos, nenhum mecanismo específico é identificado, e não existe um limite de alongamento capaz de predizer isoladamente a lesão (De Fine M et al., 2017; Alturki A et al., 2026).

Ainda não existe consenso na literatura sobre a recuperação na NCAQ. De Fine M et al. (2017) ressaltam que os pacientes devem ser informados sobre o prognóstico desfavorável e a recuperação geralmente prolongada, sendo a recuperação completa observada em apenas um terço a dois terços dos casos. A revisão de Alturki A et al. (2026), que incluiu 17 estudos, encontrou déficit neurológico permanente em cerca de 40% das lesões nervosas após artroplastia do quadril. Além disso, 27,9% dos pacientes necessitaram de órtese, principalmente em razão de pé caído persistente ou fraqueza da dorsiflexão. Esses dados não representam exclusivamente a NCAQ, pois a revisão também incluiu casos de neuropatia femoral pós-artroplastia.

Os casos operados ilustram a gravidade das lesões, embora seus resultados não possam ser extrapolados para a população geral de pacientes com NCAQ. Na série cirúrgica de Kim DH et al. (2004), 15 pacientes selecionados por apresentarem déficit funcional grave e persistente e/ou dor intensa foram submetidos à cirurgia. Oito foram tratados com neurólise, e sete necessitaram de enxerto nervoso. Os resultados foram melhores para a divisão tibial do que para a fibular. Após a neurólise, foi obtido resultado funcional favorável em 75% das divisões tibiais e 25% das fibulares; após o enxerto, esses percentuais foram de 57% e 14%, respectivamente. As indicações cirúrgicas são descritas abaixo.

 Neuropatia traumática do nervo ciático (NTNC)

As neuropatias traumáticas do nervo ciático (NTNC) são muito variáveis e podem ocorrer na região glútea e ao longo da coxa, comprometendo as divisões tibial e fibular. Em uma série cirúrgica de 353 pacientes com neuropatia do ciático na nádega e na coxa, predominou, na nádega, a neuropatia por injeção, seguida por fratura ou luxação do quadril, contusão, compressão e artroplastia. Na coxa, predominaram os ferimentos por projéteis de arma de fogo, seguidos por fratura do fêmur, laceração e contusão (Kim DH et al., 2004).

Entre essas lesões, destacam-se aquelas que podem produzir perda de segmento do nervo, pois apresentam prognóstico mais reservado. Isso pode ocorrer nas lesões por arma de fogo, que também podem deixar fragmentos de projétil alojados no nervo; no estiramento associado às fraturas do fêmur; e nas lacerações provocadas por instrumentos cortantes ou por acidentes com hélices de embarcações. A perda segmentar pode decorrer da própria lesão ou da necessidade de ressecar cirurgicamente o tecido nervoso inviável (figura 5). As neuropatias por injeção e as lesões relacionadas à artroplastia do quadril também produziram perda de segmento em alguns pacientes.

Nos casos operados, o tipo de reparo depende da gravidade da lesão (figura 5). Quando o nervo permanece em continuidade, mas está envolvido por tecido fibroso, realiza-se a neurólise para liberá-lo. Quando existe um pequeno segmento inviável, ele é retirado progressivamente por cortes transversais, pela técnica da “fatia de pão”, até que seja encontrado tecido nervoso saudável, e as extremidades são unidas por sutura término-terminal. Quando a perda segmentar é maior e impede a aproximação das extremidades sem tensão, utiliza-se um enxerto nervoso para preencher o espaço entre elas.

Na série de Kim DH et al. (2004), considerando os enxertos realizados nos reparos cirúrgicos da divisão tibial, os projéteis de arma de fogo foram responsáveis pelo maior número, com 26 enxertos, seguidos pelas fraturas ou fraturas-luxações, com 25, e pelas lacerações, com 18. As neuropatias por injeção e as lesões relacionadas à artroplastia do quadril exigiram sete enxertos cada, enquanto as contusões exigiram cinco. Os autores concluem que, entre as cirurgias de neurólise, sutura término-terminal e enxerto, os melhores resultados ocorreram nas lesões em continuidade tratadas com neurólise, seguidas pelas suturas término-terminais. Os enxertos apresentaram os resultados menos favoráveis, sobretudo na divisão fibular e nas lesões da nádega.

A influência da extensão e da localização da perda de segmento foi demonstrada em uma série militar da antiga Iugoslávia. Roganović Z et al. (2005) avaliaram 119 pacientes submetidos ao reparo de lesões completas da divisão tibial do nervo ciático ou do nervo tibial, causadas por projéteis de arma de fogo ou fragmentos de explosivos. Foram realizados 116 enxertos nervosos e apenas três suturas término-terminais. O resultado foi satisfatório em 48,7% dos casos e piorou progressivamente quanto mais proximal era a lesão: 30,3% nas lesões proximais, 50% nas intermediárias e 85,7% nas distais. O prognóstico também foi menos favorável quando a perda de segmento nervoso ultrapassou 5 cm ou quando a cirurgia foi realizada após quatro meses. O nível da lesão, o comprimento do enxerto e o intervalo até a cirurgia foram fatores prognósticos independentes. Esses resultados demonstram que as lesões proximais, as perdas segmentares mais extensas e o maior intervalo até a cirurgia estão associados a prognóstico mais reservado.

Diagnóstico clínico, eletrofisiológico e por imagem

Além do diagnóstico clínico, é importante associar a eletroneuromiografia (ENMG) e os exames radiológicos. Como regra geral, a ENMG na neuropatia do ciático deve ser programada para três semanas e três meses após o início do quadro. No primeiro momento, porque é nesse período que a desinervação muscular se torna mais evidente; no segundo, porque três meses constituem o prazo crítico para uma possível correção cirúrgica do nervo. Existem três diagnósticos possíveis:

1.     Lesão mielínica (neuropraxia): recupera-se em até três meses.

2.     Axonotmese: apresenta algum sinal de recuperação na ENMG na divisão fibular ou tibial em até três meses.

3.     Neurotmese: não evidencia recuperação na divisão fibular ou tibial após três meses do início do quadro e é considerada uma indicação cirúrgica (ver abaixo).

É importante correlacionar o exame clínico com a ENMG e com os exames de ultrassom e ressonância magnética, que podem precisar a localização da lesão, avaliar a continuidade do nervo e identificar possíveis alterações estruturais. Na série cirúrgica de Kline DG et al. (1998) sobre NCAQ, os autores recomendam tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) para investigar causas mecânicas, como deslocamento da prótese, proeminências ósseas ou metálicas, extravasamento de cimento e lesões compressivas que possam indicar cirurgia. Essa conduta pode ser aplicada, de forma individualizada, às demais neuropatias do ciático.

Tratamento cirúrgico

No Brasil, Martins RS et al. (2013) definem as indicações e o momento da cirurgia dos nervos periféricos.

Cirurgia imediata:  realizada em até três dias, é indicada quando a lesão é limpa e cortante, como nas causadas por faca, vidro ou bisturi. Nesses casos, há secção nítida e bordas regulares. O reparo tende a apresentar melhores resultados porque ainda não se instalaram inflamação ou retração das extremidades nervosas. Entretanto, contaminação, perda extensa de tecido ou lesões vasculares associadas podem exigir outra estratégia cirúrgica.

Cirurgia precoce: realizada em até três semanas, é indicada nas lesões por contusão ou esmagamento. Nesses casos, ocorre intensa reação inflamatória nos primeiros dias, e a cirurgia durante esse período pode aumentar o risco de fibrose e dificultar a coaptação. Aguardar duas a três semanas permite delimitar melhor o tecido viável.

Cirurgia tardia: geralmente realizada aos três meses, é indicada nas lesões fechadas sem ruptura evidente, como as causadas por tração ou estiramento, quando não são observados sinais clínicos ou eletrofisiológicos de recuperação durante o acompanhamento. Muitas dessas lesões recuperam-se espontaneamente por corresponderem a neuropraxia ou axonotmese. As neuropatias secundárias a lesões estruturais, como lipomas e cistos, devem ser avaliadas individualmente, considerando-se a gravidade, a progressão clínica e os achados dos exames de imagem. As principais técnicas cirúrgicas são descritas na figura 5.

Cirurgia tardia ou tratamento conservador

Na decisão de tratamento conservador ou cirurgia tardia, é importante correlacionar o exame clínico com a ENMG, a ultrassonografia e a RNM, que podem contribuir para a localização da lesão e demonstrar a continuidade do nervo ou outras alterações estruturais. No exame clínico (figura 6), se o paciente consegue caminhar na ponta dos pés, função relacionada à divisão tibial, e sobre os calcanhares, função relacionada à divisão fibular, o déficit é leve e existe maior possibilidade de recuperação. Caso não consiga realizar essas manobras, mas apresente alguma força de flexão plantar ou dorsiflexão, a recuperação também é possível. Mesmo na ausência desses movimentos, a presença de alguma força na flexão do joelho, função predominantemente relacionada à divisão tibial, embora também envolva a divisão fibular, indica preservação proximal e mantém a possibilidade de recuperação. Quando não se demonstra força em nenhum desses testes, a recuperação espontânea torna-se menos provável.

A presença, na ENMG, de desinervação acentuada e ausência de unidades motoras voluntárias nos músculos proximais e distais indica uma lesão mais grave. Se não houver sinais clínicos ou eletrofisiológicos de recuperação nas avaliações seriadas até os três meses, o paciente deverá ser encaminhado para avaliação cirúrgica. Os exames de imagem podem evidenciar compressão por hematoma, descontinuidade, laceração ou outras alterações estruturais do nervo que reforcem a indicação do tratamento cirúrgico.

Como o nervo ciático é longo, a recuperação espontânea ou pós-cirúrgica é variável e frequentemente incompleta, sendo mais favorável nas lesões distais, ou seja, nas lesões da coxa em comparação com as da nádega, e nas lesões da divisão tibial em comparação com as da divisão fibular.

Uma revisão sobre os resultados cirúrgicos foi apresentada por Turkman A et al. (2023). Os autores reuniram 13 estudos, totalizando 2.627 reparos de lesões traumáticas do nervo ciático e de suas divisões. A recuperação funcional ocorreu em aproximadamente metade dos casos, sendo a recuperação sensitiva mais frequente que a motora. Os resultados foram mais favoráveis nas lesões da coxa do que nas lesões proximais da nádega, especialmente nas lesões em continuidade tratadas com neurólise. Os enxertos menores que 4 cm apresentaram recuperação funcional em 57,4% dos casos, comparados com 22,4% nos enxertos maiores que 8 cm. Entretanto, a heterogeneidade dos estudos limita as conclusões, e a revisão não avaliou adequadamente a influência do momento da cirurgia.

Concluindo, em termos gerais, a recuperação espontânea ou pós-cirúrgica é variável e frequentemente incompleta, sendo mais favorável nas lesões distais, ou seja, nas lesões da coxa em comparação com as da nádega, e nas lesões da divisão tibial em comparação com as da divisão fibular. Nos casos operados, embora ainda não exista consenso na literatura, os dados atuais indicam melhor prognóstico: 1) para as cirurgias realizadas na coxa em comparação com aquelas realizadas na nádega; 2) para a divisão tibial em comparação com a fibular; 3) para as cirurgias realizadas até o quarto mês; e 4) para os reparos com enxertos menores que 4 cm. Dessa forma, o diagnóstico precoce, o acompanhamento clínico, eletrofisiológico e por imagem e, na ausência de sinais de recuperação, a avaliação e o planejamento cirúrgicos aos três meses são fundamentais.

Os detalhes do tratamento conservador são apresentados em outro capítulo. Enfatizamos aqui o uso temporário de uma órtese destinada à neuropatia do ciático, que apresenta várias vantagens: baixo custo, melhor resultado estético, correção da marcha com o pé caído e maior estabilidade do membro inferior, contribuindo para a prevenção de quedas.

Referências

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·         De Fine M et al Biomed Research International. 2017;2017:8361071

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·         Yeremeyeva E et al. Neurosurgery. 2009 Oct;65(4 Suppl):A63-6

·         Turkman A et al. Eplasty. 2023 Jul 14;23: e42