7.10 Fibromialgia: tratamento farmacológico, não farmacológico e neuromodulação
Resumo
O tratamento da FM integra modelos fisiopatológicos e diretrizes baseadas em evidências. O modelo FITSS (Pinto AM et al., 2023) relaciona a doença ao desequilíbrio entre ameaça e segurança, à regulação afetiva e às alterações das redes de saliência, modo padrão e executiva (figura 1), propondo possíveis alvos terapêuticos. As diretrizes da EULAR (Macfarlane GJ et al., 2017) e da diretriz da Sociedade Brasileira de reumatologia (Heymann RE et al., 2026a, 2026b) fundamentam um tratamento multidimensional, individualizado e prioritariamente não farmacológico.
Dentro da hierarquia do tratamento a função ocupa posição central (figura 2), em consonância com Sullivan MD e Vowles KE (2017), segundo os quais a retomada de ações significativas não precisa esperar o desaparecimento da dor. Educação, atividade física, intervenções psicológicas, farmacoterapia, acupuntura e neuromodulação com EMTr e ETCC podem ser combinadas de forma dimensionada, considerando seus possíveis efeitos transversais (figura 6). O objetivo é não apenas reduzir a dor, mas recuperar atividade, autonomia, função e participação.
O modelo atual da fibromialgia
A compreensão atual da fibromialgia resulta de uma evolução progressiva dos modelos conceituais: síndromes de sobreposição, sensibilização central e amplificação sensorial, culminando na definição da dor nociplástica como decorrente de alterações no processamento da dor pelo sistema nervoso. O modelo FITSS (SFIAS, em português), desenvolvido por Pinto AM et al., 2023, integra essa evolução aos achados de RNM funcional que descrevem uma fibromyalgia signature associada à fibromialgia, envolvendo particularmente as redes de saliência, modo padrão e executiva, e os relaciona ao aumento da ameaça, à redução da segurança e à desregulação afetiva, propondo também possíveis alvos terapêuticos (figuras 3 e 4). Atualmente, esse modelo pode ser colocado em diálogo com as diretrizes para fibromialgia estabelecidas pela EULAR (Macfarlane GJ et al., 2017) e pela recente Diretriz da Sociedade Brasileira de Reumatologia (DSBR), publicada em dois artigos (Heymann RE et al., 2026a, 2026b). Em conjunto, o modelo de Pinto e essas diretrizes fornecem uma base conceitual, neurofuncional e baseada em evidências para um tratamento multidimensional e individualizado.
Aumento da ameaça: Na vida diária, o organismo equilibra sinais de ameaça e segurança (figura 1). Esse equilíbrio pode ser rompido por diferentes condições. Uma predisposição individual, parcialmente genética, associada às experiências e exposições ao longo da vida, pode aumentar a sensibilidade aos sinais de ameaça (figura 1). Dor, sintomas corporais e viscerais, estímulos sensoriais, estresse, experiências adversas e informações afetivas, cognitivas e sociais negativas podem adquirir maior valência de ameaça. O organismo permanece, então, mais orientado para o alerta e a proteção. Entre as estruturas e sistemas envolvidos estão a amígdala, o hipotálamo, o córtex insular, o eixo hipotálamo–hipófise–adrenal e o sistema nervoso autônomo. O sistema de ameaça está associado à ativação simpática e às respostas de luta ou fuga.
Redução da segurança: Experiências adversas, menor suporte social, vínculos inseguros e dificuldades de regulação emocional podem diminuir a capacidade de reconhecer e utilizar sinais de segurança e reduzir experiências de acolhimento, tranquilidade, afiliação e conexão social que normalmente contrabalançam a ameaça. Participam desse sistema circuitos pré-frontais e cingulados, sua regulação sobre estruturas relacionadas à ameaça, como a amígdala e o hipotálamo, e o sistema parassimpático/vagal. Com menor segurança, torna-se mais difícil interromper o estado de alerta e retornar à recuperação, exploração e atividade.
Alterações da rede de saliência: Na FM, estímulos sensoriais e informações límbicas são integrados pela rede de saliência (figura 3), uma rede multimodal que avalia sua relevância e promove a integração entre diferentes modalidades sensoriais, emocionais e autonômicas. Anatomicamente, envolve principalmente a ínsula e o córtex cingulado anterior e participa da identificação e priorização das informações consideradas relevantes ou ameaçadoras. O estado de alerta também envolve respostas do sistema nervoso autônomo e do eixo hipotálamo–hipófise–adrenal (HPA).
O processamento da rede de saliência ocorre em paralelo com o das redes executiva e de modo padrão (figura 4). A rede executiva exerce controle top-down e participa da modulação cognitiva do processamento das informações. Atenção, expectativas, experiências prévias e contexto influenciam a importância atribuída aos estímulos, podendo aumentar ou reduzir a percepção de ameaça e a resposta dolorosa e, na fibromialgia, contribuir para a amplificação da dor.
A rede de modo padrão (DMN) está relacionada ao processamento interno e autorreferencial, enquanto a rede executiva participa da atenção, do planejamento, do controle cognitivo e do comportamento dirigido a objetivos. A rede de saliência atua como um hub, coordenando dinamicamente a interação entre essas redes e contribuindo para definir quais informações recebem prioridade. Na fibromialgia, a persistência da ameaça pode alterar essa hierarquia de prioridades, favorecendo o estado de alerta (arousal), a amplificação cruzada e o aumento da sensibilidade a informações somáticas, viscerais, sensoriais, afetivas e cognitivas.
Quando o sistema permanece orientado para a ameaça, estímulos pouco relevantes podem adquirir saliência excessiva, com amplificação não apenas da dor, mas também de sons, luz, odores, tato e outros estímulos internos e externos. Esse modelo ajuda a compreender a hipersensibilidade multissensorial e a diversidade de sintomas observados na fibromialgia. O organismo permanece mais orientado para a vigilância e a proteção e menos disponível para a exploração, a atividade e outras demandas da vida. O tratamento busca recuperar essa flexibilidade, reduzindo fontes e a percepção de ameaça, fortalecendo sinais de segurança e favorecendo a retomada da atividade, função e participação.
Em termos práticos, isso significa que o sistema nervoso pode permanecer excessivamente preparado para detectar e responder a ameaças, amplificando a dor e outros estímulos mesmo na ausência de lesão dos tecidos. Essas alterações não são necessariamente permanentes e podem ser modificadas pelo tratamento, que busca reduzir o estado de alerta, aumentar a percepção de segurança e recuperar progressivamente a atividade e a função. Como todo modelo, o FITSS (FIASS) constitui uma representação integrativa e simplificada de uma fisiopatologia complexa e heterogênea. Deve ser compreendido como uma hipótese explicativa, e não como uma explicação única ou definitivamente comprovada da fibromialgia.
Tratamento não farmacológico
O objetivo do tratamento não é apenas diminuir a dor, mas promover uma abordagem multidimensional, com terapias individualizadas e dimensionadas, numa hierarquia que prioriza o tratamento não farmacológico e a recuperação da função e da participação (figura 6). No modelo FITSS, Pinto AM et al. (2023) propõem reduzir fontes e a percepção de ameaça e fortalecer sinais de segurança, favorecendo a saída do estado persistente de vigilância e proteção (figura 1). A EULAR (Macfarlane GJ et al., 2017) e a DSBR (Heymann RE et al., 2026a, 2026b) convergem em vários aspectos dessa abordagem, destacando educação, exercício físico regular e intervenções psicológicas como componentes fundamentais e associando tratamentos farmacológicos, neuromodulação e outras intervenções conforme as principais dimensões comprometidas e as necessidades individuais.
Função como objetivo do tratamento.No centro do tratamento multidimensional (figura 2) colocamos a função, em consonância com as diretrizes da EULAR (Macfarlane GJ et al., 2017) e da DSBR (Heymann RE et al., 2026a, 2026b), que valorizam a recuperação funcional como um dos principais objetivos do tratamento. Esta hierarquia encontra apoio no modelo de Sullivan MD e Vowles KE (2017), segundo o qual a relação entre dor, ameaça, saliência e ação pode ser bidirecional: enquanto a dor percebida como ameaça ganha saliência, captura a atenção e restringe as possibilidades de ação, a recuperação de ações intencionais e significativas pode ampliar as possibilidades de resposta diante da ameaça e reduzir a saliência e o poder disruptivo da dor. A retomada da ação não precisa, portanto, esperar pelo desaparecimento da dor (figura 6): busca restaurar a autonomia, recuperar atividades e objetivos significativos e reduzir a interferência da dor sobre a vida, favorecendo a jornada “de paciente a pessoa”. Mesmo diante de incapacidade importante, esse processo pode começar pela representação mental do movimento e progredir, conforme as possibilidades individuais, para o movimento, a atividade e a participação na vida real.
Educação, terapias e espiritualidade. Educação e psicoeducação proporcionam benefícios sobre os sintomas físicos e emocionais, particularmente a dor e a depressão. Seu objetivo vai além da simples transmissão de informações, buscando favorecer o autogerenciamento e a participação ativa do paciente no tratamento (Heymann RE et al., 2026a). É fundamental compreender que a dor na fibromialgia é predominantemente nociplástica, não decorrendo de inflamação ou destruição dos músculos, tendões ou articulações, mas de alterações no processamento e na modulação da dor pelo sistema nervoso. Essas alterações são potencialmente modificáveis por diferentes estratégias terapêuticas, o que reforça a importância da participação ativa do paciente no processo de recuperação.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é recomendada pela DSBR (Heymann RE et al., 2026a) e pela EULAR (Macfarlane GJ et al., 2017) e busca identificar e modificar padrões de pensamento e comportamento que podem contribuir para o sofrimento e a incapacidade. Na fibromialgia, apresenta benefícios sobre dor, sono, ansiedade, depressão e qualidade de vida e, quando associada a intervenções físicas, pode também reduzir a incapacidade, contribuindo para a recuperação funcional. Não foi demonstrado benefício significativo sobre a fadiga (Heymann RE et al., 2026a).
A espiritualidade e a religiosidade podem constituir importantes fontes de apoio emocional e estratégias de enfrentamento para muitos pacientes com fibromialgia, podendo contribuir para o bem-estar. Devem ser consideradas abordagens complementares, respeitando as crenças e preferências individuais, e não substituem o tratamento convencional (Heymann RE et al., 2026a).
Atividade Física. O exercício físico foi a única intervenção que recebeu recomendação “fortemente favorável” pela EULAR (Macfarlane GJ et al., 2017), pelos benefícios sobre dor, função física e bem-estar. Exercícios aeróbicos e de fortalecimento são recomendados, e sua combinação pode proporcionar benefícios superiores sobre dor, função física e qualidade de vida em comparação com essas modalidades realizadas isoladamente. Exercícios de flexibilidade e alongamento apresentam menor eficácia que os exercícios aeróbicos e de fortalecimento (Heymann RE et al., 2026a). As atividades aeróbicas podem incluir caminhada, corrida, dança, ciclismo ou exercícios aquáticos, sem evidência consistente de superioridade de uma modalidade específica.
O programa de exercícios deve ser individualizado e progressivo, respeitando a capacidade funcional inicial do paciente. Recomenda-se exercício aeróbico 2–3 vezes por semana e exercícios de fortalecimento 2–3 vezes por semana, podendo ambas as modalidades ser realizadas na mesma sessão. A intensidade e a duração devem começar em níveis toleráveis e aumentar gradualmente. Para o exercício aeróbico, a DSBR recomenda, como referência, intensidade moderada durante 30–60 minutos, pelo menos duas vezes por semana. Mais importante do que atingir rapidamente determinada intensidade ou duração é estabelecer um programa sustentável, progressivo e contínuo (Macfarlane GJ et al., 2017); Heymann RE et al., 2026a).
Neuromodulação
Acupuntura e eletroacupuntura. A EULAR (Macfarlane GJ et al., 2017) indica a acupuntura como opção terapêutica, enquanto a DSBR recomenda tanto a acupuntura manual, incluindo a acupuntura craniana, quanto a eletroacupuntura, incorporadas ao tratamento multidisciplinar e individualizado (Heymann RE et al., 2026a). A acupuntura e a eletroacupuntura constituem modalidades de estimulação periférica, incluindo técnicas corporais e cranianas. A acupuntura apresenta efeitos benéficos sobre a dor, além de benefícios transversais sobre qualidade de vida, depressão e bem-estar, mas sem benefícios demonstrados sobre a fadiga. Segundo a DSBR, estudos sugerem que a eletroacupuntura possa produzir efeitos mais consistentes e duradouros do que a acupuntura manual em alguns desfechos clínicos (Heymann RE et al., 2026a).
Estimulação magnética transcraniana (EMTr) e corrente contínua (ETCC). A EMTr e a ETCC são técnicas de neuromodulação recomendadas pela DSBR na FM, com estimulação sobre o córtex motor primário (M1) ou sobre o córtex pré-frontal dorsolateral (CFDL). M1 é o alvo mais relacionado à modulação da dor e também apresenta o maior conjunto de evidências. Antes da recomendação atual da DSBR, essas técnicas já haviam recebido nível A de evidência para FM no consenso da Latin American Pain Society (LAPS) (Baptista AF et al., 2019). A EMTr na FM também tem seu uso respaldado por revisões e metanálises (Kim H et al., 2022; Zhu et al., 2023).
Além da analgesia, essas técnicas podem apresentar efeitos sobre outras dimensões, como limiar de dor por pressão, função, fadiga, catastrofização, humor e qualidade de vida, contribuindo para reduzir o impacto global da doença e favorecer a recuperação funcional (Heymann RE et al., 2026a). O córtex pré-frontal dorsolateral (CFDL) é um alvo estabelecido da EMTr no tratamento da depressão, utilizando-se principalmente estimulação de alta frequência à esquerda ou de baixa frequência à direita, esta última também com possíveis efeitos sobre a ansiedade. Na fibromialgia, entretanto, o CFDL foi menos estudado que M1, e poucos estudos incluíram especificamente pacientes com depressão associada. Para o CFDL direito, entre os estudos com estimulação de baixa frequência (1 Hz), dois demonstraram resultados positivos (Tanwar et al., 2020; Tiwari et al., 2024). Para o CFDL esquerdo, um ensaio clínico randomizado e controlado com estimulação de alta frequência não demonstrou superioridade global significativa sobre o placebo, mas encontrou melhora da fadiga física e geral e maior probabilidade de redução clinicamente relevante da dor (Fitzgibbon BM et al., 2018).
Estudos de ETCC anódica sobre o CFDL esquerdo demonstram possíveis benefícios sobre diferentes dimensões da fibromialgia, incluindo dor, catastrofização, incapacidade, sintomas depressivos e sono, embora os resultados sejam heterogêneos e a evidência analgésica seja mais consistente para a estimulação de M1 (Brietzke AP et al., 2020; Caumo et al., 2022, 2024). Além do CFDL, algumas regiões representadas na figura 3, como o córtex cingulado anterior e regiões parietais, integram circuitos potencialmente moduláveis por técnicas de neuromodulação, embora a evidência clínica na fibromialgia varie conforme o alvo e a técnica.
Tratamento farmacológico
O benefício do tratamento farmacológico é moderado e dentro da hierarquia estabelecida deve ser associado ao tratamento não farmacológico. Os medicamentos utilizados na FM podem atuar sobre o processamento da dor e sobre diferentes dimensões da doença. A Diretriz da SBR (Heymann RE et al., 2026b) apresenta recomendações amplamente concordantes com as da EULAR (Macfarlane GJ et al., 2017), reconhecendo entre as principais opções farmacológicas os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, como duloxetina e milnaciprano, e o gabapentinoide pregabalina. O tratamento deve ser individualizado, considerando as manifestações predominantes, as comorbidades, os potenciais efeitos adversos e a resposta clínica, sempre como complemento às intervenções não farmacológicas (Macfarlane GJ et al., 2017; Heymann RE et al., 2026b).
A duloxetina é recomendada pela DSBR, apresentando benefício principalmente sobre a dor (Heymann RE et al., 2026b). As doses estudadas variam de 30 a 120 mg/dia, sendo 60 mg/dia considerada a dose com melhor equilíbrio entre eficácia e segurança. Doses maiores estão associadas a maior frequência de efeitos adversos e interrupção do tratamento. Aproximadamente 19% dos pacientes tratados com duloxetina ou milnaciprano interrompem o tratamento por efeitos adversos. Não foram demonstrados benefícios clinicamente relevantes sobre fadiga, sono ou qualidade de vida (Heymann RE et al., 2026b).
A amitriptilina também é recomendada pela DSBR (Heymann RE et al., 2026b). Nas doses de 25–50 mg/dia, destacou-se na metanálise em rede de Farag et al. (2022), principalmente pelos benefícios sobre o sono, apresentando também efeitos favoráveis sobre fadiga e qualidade de vida. Em comparação, a duloxetina apresentou melhor desempenho sobre a dor e os sintomas depressivos. Esses diferentes perfis de resposta reforçam uma abordagem dimensional, favorecendo a escolha do medicamento de acordo com as manifestações predominantes em cada paciente.
A pregabalina é recomendada pela DSBR e apresenta um perfil de ação transversal sobre diferentes dimensões (Heymann RE et al., 2026b). A revisão Cochrane demonstra benefício clinicamente relevante sobre a dor em uma parcela dos pacientes, com doses estudadas de 300–600 mg/dia (Derry et al., 2016). Além do efeito analgésico, a DSBR descreve benefícios sobre sono, fadiga e qualidade de vida, tornando-a particularmente interessante quando dor e distúrbios do sono coexistem; o efeito sobre sintomas depressivos permanece inconclusivo. A escolha deve considerar a resposta individual e os efeitos adversos (Heymann RE et al., 2026b).
Entre os relaxantes musculares, apenas a ciclobenzaprina apresenta evidências que sustentam sua recomendação na fibromialgia, com benefício principalmente sobre o sono, podendo ser considerada quando essa é uma das dimensões predominantes (Heymann RE et al., 2026b).
Esses diferentes perfis reforçam que a farmacoterapia deve ser dimensionada segundo as manifestações predominantes de cada paciente, buscando, quando possível, benefícios transversais sobre mais de uma dimensão da fibromialgia.
Tratamentos sem evidência suficiente para recomendação. A DSBR considera insuficientes as evidências para recomendar o tramadol e a naltrexona em baixa dose (LDN) e desencoraja o uso rotineiro de opioides. Também não há evidências suficientes para recomendar canabinoides, benzodiazepínicos, anti-inflamatórios, cetamina ou lidocaína intravenosas e psicoestimulantes utilizados no TDAH e na narcolepsia (Heymann RE et al., 2026b).
Apesar da insuficiência de evidências específicas para a fibromialgia, a DSBR admite o uso de dipirona e paracetamol, considerando seu perfil de segurança, e menciona também a gabapentina, frequentemente utilizada na prática clínica, embora sem evidências suficientes para sua recomendação. Combinações farmacológicas podem ser consideradas de forma cautelosa e individualizada, ponderando potenciais benefícios e riscos (Heymann RE et al., 2026b).
Algumas terapias permanecem em investigação, destacando-se a naltrexona em baixa dose (LDN) e os canabinoides. Resultados iniciais têm despertado interesse, mas as evidências atuais ainda são insuficientes para recomendar seu uso rotineiro (Li et al., 2025; Heymann RE et al., 2026b).Parte superior do formulário
Dimensionamento, eficácia e custo-benefício. O tratamento da FM (figura 6) tem custos e, por se tratar de uma condição crônica, a sustentabilidade econômica deve ser considerada no planejamento terapêutico. O uso prolongado de medicamentos de maior custo, como duloxetina e pregabalina, quando realizado sem adequado dimensionamento terapêutico, pode comprometer recursos sem necessariamente proporcionar o melhor benefício global. No contexto brasileiro, a amitriptilina, quando eficaz e bem tolerada, apresenta benefícios sobre as dimensões sono e dor, além das vantagens relacionadas ao baixo custo e à disponibilidade na rede pública. Isso permite alocar recursos para outros componentes importantes do tratamento, como exercícios aeróbicos e de fortalecimento, que apresentam benefícios sobre sono, condicionamento físico, fadiga e capacidade funcional. A combinação de intervenções de baixo custo e com efeitos complementares pode, assim, proporcionar benefícios transversais sobre várias dimensões da FM. A acupuntura pode estar disponível no SUS e em alguns planos de saúde, ampliando as possibilidades terapêuticas e os benefícios do tratamento multidimensional. As modalidades de neuromodulação, como EMTr e ETCC, apresentam maior custo e acesso mais limitado, embora tenham se tornado progressivamente mais acessíveis. Dessa forma, a escolha terapêutica deve considerar não somente o dimensionamento, a eficácia e a segurança, mas também a acessibilidade, o custo e a sustentabilidade do tratamento a longo prazo, permitindo alocar recursos para intervenções capazes de melhorar atividade, função e participação.
Referências
Brietzke AP. J Pain. 2020;21(1-2):212-224
Clauw DJ. JAMA. 2014;311(15):1547–1555.
Caumo WJ et al. Pain. 2024;25(2):376-392. doi:10.1016/j.jpain.2023.09.001
Derry S et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9:CD011790.
Farag HM et al. JAMA Network Open. 2022;5(5):e2212939
Fitzgibbon BM et al. European Journal of Pain. 2018;22(7):1255-1267
Heymann RE, et al. Advances in Rheumatology. 2026a;66:10.
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