7.9 Fibromialgia, Dor Generalizada, Dor Nociplastica, Dor Neuropática

Resumo

A fibromialgia é uma síndrome de dor crônica que afeta cerca de 2% da população e se caracteriza por dor musculoesquelética disseminada, frequentemente associada à fadiga, sono não reparador, dificuldades de memória e concentração, além de diversas comorbidades.

Nas últimas décadas, o entendimento da doença evoluiu profundamente, passando dos antigos critérios baseados em pontos dolorosos (figura 1) para um modelo que integra sensibilização central, sobreposição de síndromes, influência de fatores ambientais e, mais recentemente, o conceito de dor nociplástica. 

Atualmente, reconhece-se que a dor da fibromialgia resulta predominantemente de alterações no processamento da dor pelo sistema nervoso, e não de lesões dos músculos, articulações ou nervos. Esse novo entendimento levou à criação da categoria de dor nociplástica (Kodeck E, et al 2024), que engloba a fibromialgia e outras condições caracterizadas por alterações da nocicepção, sem evidências de lesão tecidual ou doença do sistema somatossensitivo que expliquem a intensidade da dor.

Essa mudança de paradigma permitiu compreender melhor a fisiopatologia da doença, aperfeiçoar seu diagnóstico e direcionar o tratamento para intervenções capazes de modular o funcionamento do sistema nervoso.

O que é a fibromialgia

A fibromialgia (FM) acomete cerca de 2% da população, predominando no sexo feminino. Geralmente inicia-se entre os 30 e 55 anos de idade, mas pode ocorrer em qualquer fase da vida, incluindo crianças, adolescentes e idosos. Sua prevalência é semelhante em diferentes países, culturas e grupos étnicos, não havendo evidências de maior frequência em países industrializados (Clauw DJ, 2014).

A compreensão atual da fibromialgia é resultado da evolução de seis conceitos-chave desenvolvidos desde a década de 1990: pontos sensíveis (figura 1), amplificação e sobreposição de transtornos, sensibilização central, exposição e estresse ambiental, dor disseminada e dor nociplástica. Esses conceitos transformaram o entendimento da doença, influenciaram os critérios diagnósticos e abriram novas perspectivas para seu tratamento.

A primeira definição da fibromialgia foi estabelecida pelo American College of Rheumatology (ACR), em 1990, caracterizando-a pela presença de dor difusa por pelo menos três meses, envolvendo os lados direito e esquerdo do corpo, regiões acima e abaixo da cintura e o esqueleto axial, associada à dor à palpação em pelo menos 11 dos 18 pontos sensíveis (Figura 1). Esses critérios padronizaram o diagnóstico da doença e permaneceram como referência por quase duas décadas (Wolfe et al., 1990), sendo retirados dos critérios diagnósticos atuais, mas tiveram papel fundamental na padronização do diagnóstico da fibromialgia.

A fibromialgia (FM) é uma síndrome caracterizada por dor musculoesquelética crônica (dor somática) e disseminada, frequentemente associada à fadiga, sono não reparador, dificuldades de memória e concentração, dor visceral e outros sintomas (Figura 2). Além da dor, esses sintomas associados aumentam significativamente o impacto da doença na qualidade de vida do paciente.

Dor somática

Na fibromialgia ocorre dor somática e dor visceral. A dor somática é a manifestação mais conhecida da doença e, na maioria dos pacientes, pode ser percebida em qualquer parte do corpo. Geralmente é descrita como localizada nos músculos, mas muitos pacientes também a referem nas articulações, na "carne" ou simplesmente espalhada por todo o corpo. Cefaleia, dor cervical, dor lombar e dor no quadril são manifestações frequentes. É comum o paciente relatar que "o corpo inteiro dói" ou que "não existe um lugar que não doa". Muitos também se queixam da presença de caroços dolorosos espalhados pelo corpo.

Além da dor espontânea, pode haver dor ou desconforto desencadeados por estímulos de pequena intensidade, como o contato do lençol com a pele, um abraço ou uma leve pressão. Também é frequente uma sensibilidade exagerada ao toque e à compressão em diferentes regiões do corpo. Essa dor disseminada representa a principal manifestação clínica da fibromialgia e, atualmente, é considerada predominantemente uma forma de dor nociplástica, conceito desenvolvido a frente.

A disfunção temporomandibular (DTM) é frequentemente sobreposta à fibromialgia (figura 3), manifestando-se por dor na região da mandíbula, face ou têmporas, podendo estar acompanhada de estalos, limitação para abrir a boca, dificuldade para mastigar e cefaleia (Clauw DJ, 2016). Como não existem exames laboratoriais ou de imagem que confirmem o diagnóstico da fibromialgia, em muitos casos os sintomas são interpretados equivocadamente como psicológicos, exagerados ou imaginários.

Dor visceral

Vários tipos de dor visceral também estão sobrepostos á fibromialgia (figura 3). A bexiga hiperativa leva a sintomas urinários de urgência, aumento da frequência urinária e urge-incontinência, além de pior qualidade de vida (Goldberg et al., 2022). A síndrome do intestino irritável está presente em cerca de metade dos pacientes com fibromialgia, manifestando-se por dor abdominal, distensão, gases, constipação ou diarreia (Erdrich et al., 2020). A vulvodínia provoca dor crônica na região vulvar e reduz significativamente a qualidade de vida, com grande impacto sobre a função sexual (Arnold et al., 2006).

Essas associações entre síndromes dolorosas (igura 3), embora ainda dependam de pesquisas para melhor compreensão de seus mecanismos, reforçam a hipótese de que compartilham alterações semelhantes no processamento da dor e na sensibilização do sistema nervoso, e não apenas alterações restritas aos respectivos órgãos.

Transtornos do sono

A insônia e o sono não reparador são frequentes e fazem parte dos critérios diagnósticos da fibromialgia. Muitos pacientes têm dificuldade para iniciar ou manter o sono e, mesmo após dormir várias horas, acordam com a sensação de cansaço, como se não tivessem descansado. A má qualidade do sono aumenta a sensibilidade à dor, favorece a fadiga e dificulta a memória, a concentração e as atividades do dia a dia (Clauw DJ, 2014).

A apneia obstrutiva do sono também é mais frequente em pessoas com fibromialgia, levando a interrupções repetidas da respiração durante o sono, despertares frequentes e impedindo um sono profundo e reparador. Como consequência, aumentam a fadiga, a sonolência diurna e a sensibilidade à dor. Em pacientes com ronco intenso, pausas respiratórias durante o sono ou sonolência excessiva durante o dia, a investigação da apneia é recomendada, pois seu tratamento pode melhorar significativamente a qualidade de vida (Clauw DJ, 2014).

A síndrome das pernas inquietas também é frequente na fibromialgia. Caracteriza-se por uma necessidade irresistível de movimentar as pernas, geralmente acompanhada de sensações desagradáveis que pioram durante o repouso e à noite, comprometendo a qualidade do sono e contribuindo para o aumento da fadiga, da dor e para a piora da qualidade de vida (Viola-Saltzman M., 2010).

A síndrome da fadiga crônica (SFC)

A SFC é uma das principais síndromes de sobreposição da fibromialgia (figura 3). Caracteriza-se por um cansaço intenso e incapacitante que persiste por pelo menos seis meses, não é causado por esforço contínuo, não melhora significativamente com o repouso e reduz de forma importante a capacidade para trabalhar, estudar e realizar as atividades do dia a dia. Além da fadiga, o paciente pode apresentar dificuldades de memória e concentração, dores musculares e articulares, cefaleia, sono não reparador e mal-estar prolongado após esforços físicos ou mentais (Fukuda et al., 1994).

Em muitos pacientes, a síndrome da fadiga crônica inicia-se após uma infecção viral, como uma síndrome gripal, mononucleose infecciosa ou COVID-19. Acredita-se que esses agentes atuem como gatilhos para uma resposta neuroimune persistente em indivíduos geneticamente suscetíveis, embora nem todos os casos apresentem um antecedente infeccioso identificado (Muravska et al., 2026).

Sobreposição, amplificação sensorial e sensibilização central

A frequente associação de diferentes transtornos observada na fibromialgia (figura 3) levou Muhammad B. Yunus a desenvolver o conceito de sobreposição clínica, posteriormente consolidado na teoria das Síndromes de Sensibilidade Central (Central Sensitivity Syndromes). Segundo essa teoria, doenças aparentemente distintas compartilham um mecanismo fisiopatológico comum — a sensibilização central — reunindo diferentes síndromes sob um mesmo modelo neurobiológico (Yunus, 2007). Dessa forma, o entendimento da fibromialgia passou a deslocar-se, em grande parte, para o sistema nervoso central.Esse conceito foi ampliado nas décadas seguintes evidenciando que essas doenças compartilham mecanismos comuns de amplificação central da dor e, mais recentemente, de hipersensibilidade multissensorial (Clauw DJ, 1997; Clauw DJ, 2024). Nesse contexto, não apenas a dor, mas também diversos estímulos do dia a dia, como sons, luzes, odores, frio, calor, roupas em contato com a pele e até um leve toque, podem causar um desconforto desproporcional, explicando a frequente associação entre essas comorbidades (Clauw DJ, 2014).

Exposição e estresse ambiental

Daniel Clauw propôs que a fibromialgia e outras síndromes de sensibilização central resultam da interação entre a predisposição individual e estressores ambientais (environmental stressors).

Esses estressores incluem traumatismos físicos, infecções, estresse emocional, guerra, acidentes e outras exposições ambientais. Entretanto, o desenvolvimento da doença depende menos da intensidade ou da natureza do estressor do que da resposta neurobiológica do indivíduo.

Eventos percebidos como incontroláveis, a exposição simultânea a múltiplos estressores e alterações persistentes dos sistemas de resposta ao estresse favorecem a sensibilização central e o aparecimento de dor crônica, fadiga e outros sintomas somáticos (Clauw DJ, 2010).

Baseando-se nos conceitos de sobreposição, dor crônica generalizada, hipersensibilidade multisensorial, atualmente, reconhece-se que a dor da fibromialgia resulta predominantemente de alterações no processamento da dor pelo sistema nervoso, e não de lesões dos músculos, articulações ou nervos. Esse novo entendimento levou à criação da categoria de dor nociplástica (figura 5), que engloba a fibromialgia e outras síndromes de sobreposição.Essa mudança de paradigma permitiu compreender melhor a fisiopatologia da doença, aperfeiçoar seu diagnóstico e direcionar o tratamento para intervenções capazes de modular o funcionamento do sistema nervoso.

Dor nociplástica

Na clínica da dor, reconhecem-se três tipos principais de dor (figura 6): (1) dor nociceptiva, causada por lesão dos tecidos, como ocorre na artrose, tendinite, traumatismos e dor relacionada a pontos gatilho; (2) dor neuropática, causada por lesão ou doença do sistema somatossensitivo, ou seja, das vias que conduzem os estímulos dolorosos ao sistema nervoso central, como ocorre na síndrome do túnel do carpo, na esclerose múltipla e nas compressões radiculares por hérnia de disco; e (3) dor nociplástica, que predomina na fibromialgia e está relacionada a um processamento alterado da dor pelo sistema nervoso, porém sem evidências de lesão do sistema somatossensitivo, como ocorre na dor neuropática (figura 5).

A dor nociceptiva corresponde ao conceito mais intuitivo e amplamente aceito de dor, no qual existe uma lesão ou inflamação dos tecidos capaz de explicar os sintomas. Na dor nociplástica, entretanto, a investigação clínica e os exames complementares geralmente não identificam uma lesão dos músculos, articulações ou nervos capaz de justificar a intensidade e a extensão da dor.

Em geral, esses três tipos de dor formam um continuum (Toda K, 2025), e um mesmo paciente com fibromialgia pode apresentar dor nociceptiva, neuropática e nociplástica, com predomínio desta última.

Diagnóstico da dor nociplástica

A dor é considerada nociplástica (figura 5) quando apresenta as seguintes características: 1) Dor crônica presente há mais de três meses; 2) Distribuição regional ou difusa. A dor envolve uma região do corpo ou várias regiões, e não apenas um ponto específico; 3) Não é totalmente explicada por lesão nociceptiva dos tecidos ou por lesão do sistema somatossensitivo, podendo coexistir com artrose, tendinite ou neuropatia, mas essas alterações não explicam toda a intensidade e extensão da dor; 4) Presença de sinais de hipersensibilidade ao tato, à pressão, ao movimento, ao frio ou ao calor; 4)Presença de comorbidades, como sensibilidade aumentada à luz, aos sons e/ou aos odores, fadiga, sono não reparador, despertares noturnos e dificuldades de memória ou concentração; 5) -Fenômenos de hipersensibilidade dolorosa evocada podem ser demonstrados clinicamente na região dolorosa. Pelo menos um dos seguintes deve estar presente:

-Alodinia mecânica estática.

-Alodinia mecânica dinâmica.

-Alodinia ao calor ou ao frio.

-Persistência da dor após o término do estímulo (painful after-sensations).

 A hipersensibilidade dolorosa evocada deve ser pesquisada durante o exame físico na região da dor. A alodinia mecânica estática é avaliada por palpação digital com pressão aproximada de 4 kg (até o branqueamento da unha do examinador), sendo considerada positiva quando essa pressão, normalmente indolor, desencadeia dor. A alodinia mecânica dinâmica é pesquisada pelo deslizamento suave de um algodão ou pincel macio sobre a pele, sendo considerada positiva quando esse estímulo provoca dor. A alodinia térmica é investigada pela aplicação de um objeto metálico à temperatura ambiente (≈20 °C) ou aquecido (≈40 °C), sendo considerada positiva quando o paciente refere dor desencadeada por esses estímulos. Por fim, pesquisa-se a persistência dolorosa (painful after-sensations), perguntando ao paciente se a dor continua após a retirada do estímulo. O teste é considerado positivo quando a dor persiste por alguns segundos ou minutos após o término da estimulação (Kosek et al., 2021).

Dor nociplástica × Dor Neuropática

A DNcP diferencia-se da DNeP: 1) na DNeP, o exame clínico pode mostrar perda sensitiva, fraqueza muscular e reflexos reduzidos, enquanto na DNcP predominam sinais de hipersensibilidade dolorosa desproporcionais aos achados clínicos; 2) na DNeP é possível demonstrar uma lesão do sistema somatossensitivo por meio da ressonância magnética, eletroneuromiografia, biópsia, etc., enquanto na DNcP esses exames geralmente são normais; 3) na DNeP predominam queimação, choques, parestesias e dormência, enquanto na DNcP a dor é difusa, profunda, migratória e frequentemente acompanhada de rigidez; 4) a fisiopatologia da DNeP baseia-se em descargas ectópicas e reorganização do sistema nervoso após lesão neural, enquanto na DNcP predomina a sensibilização central e a amplificação dos sinais dolorosos; 5) na DNeP os sintomas centrais, quando presentes, geralmente são secundários, enquanto na DNcP fadiga, sono não reparador, hipersensibilidade à luz, aos sons e aos odores, além de alterações cognitivas, fazem parte do próprio mecanismo da doença, podendo inclusive preceder o quadro doloroso.

Novas Perspectivas de Tratamento

O reconhecimento da dor nociplástica revolucionou o entendimento e o tratamento da fibromialgia, concentrando os esforços na modulação do funcionamento do sistema nervoso, com o objetivo de reduzir a amplificação da dor e melhorar a fadiga, os distúrbios do sono e as alterações cognitivas. Atualmente, a EULAR recomenda uma abordagem multidisciplinar, combinando educação em dor, atividade física regular, melhora da qualidade do sono, terapias psicológicas, acupuntura e medicamentos moduladores da dor, como antidepressivos e gabapentinoides, quando indicados. Além disso, diferentes modalidades de neuromodulação, como a eletroacupuntura, a estimulação magnética transcraniana (EMTr) e a estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS), vêm sendo estudadas e utilizadas como alternativas promissoras para pacientes selecionados. Como os mecanismos nociceptivo, neuropático e nociplástico podem coexistir no mesmo indivíduo, o tratamento deve ser individualizado e direcionado aos mecanismos fisiopatológicos predominantes, proporcionando melhor controle da dor, recuperação da capacidade funcional e melhora significativa da qualidade de vida (Macfarlane et al., 2017; Kosek et al., 2021; Fitzcharles et al., 2021).

Referências

• Arnold LD et al. Obstet Gynecol. 2006 Mar;107(3):617-24. 
• Clauw DJ. Fibromyalgia. In: Fishman SM, Ballantine JC, Rathmelll JP: Bonica`s management of Pain 4th ed, LWW, Philadelphia, USA ( 2010) pp 471-488
• Clauw DJ. JAMA. 2014 Apr 16;311(15):1547-55.
• d'Incau E et al. J Clin Med. 2026 Jun 22;15(12):4835
• Di Carlo M et al. Clinical and Experimental Rheumatology. 2024;42(6):1141-1149.
• Erdrich S et al. Ther Adv Gastroenterol. 2020 Dec 8;13:1756284820977402. 
• Fitzcharles MA et al (2021) Lancet: May 29;397(10289):2098-2110 
• Goldberg N et al. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Dec;159(3):630-641. 
• Kaplan CM et al. Nat Rev Neurol. 2024 Jun;20(6):347-363.
• Kosek E. Pain. 2024 Nov 1;165(11S):S50-S57.
• McEwen BS. N Engl J Med. 1998 Jan 15;338(3):171-9.
• Mueller B, et. Pain. Neurologic Clinics, 2025; 43, 549-560
• Smith HS et L. Pain Physician. 2011;14:E217-E245).
• Viola-Saltzman M etl al. Curr Pain Headache Rep. 2010;14:368–373).
• Toda K. Front Pain Res (Lausanne). 2025 Oct 30;6:1661667
• Yunus MB Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2008 Jun;37(6):339-352.